RESUMEN
El trabajo en equipo multidisciplinario aumenta la
seguridad del paciente y minimiza los errores médicos
además de mejorar la satisfacción y el rendimiento del
personal de salud y reducir los gastos generados por
mala praxis y complicaciones. Sin embargo la
implementación del trabajo médico en equipos es
compleja y parecería ser una utopía principalmente en
países con escasos recursos. A pesar de los esfuerzos
por cambiar el paradigma de la asistencia médica, éste
aún se basa en la adquisición de conocimientos
individuales más que en la interacción colectiva. El
desarrollo de las habilidades necesarias para trabajar en
equipo no forma parte del programa curricular en
medicina en nuestro país. Se explican los pilares y las
ventajas del trabajo en equipo para generar conciencia
en iniciar el difícil camino hacia esa forma de trabajo.
PALABRAS CLAVE: Eficiencia Organizacional; Grupo de
Salud Interdisciplinario; Grupos Profesionales; Rol del
Médico.
ABSTRACT
Multidisciplinary team work increases safety for the
patient and minimizes medical mistakes; in addition, it
improves satisfaction and health team´s performance, as
well as reducing costs generated by mala praxis and
complications. Nevertheless, the implementation of
medical team work is complex and it would seem utopic,
mainly in countries with scarce resources. In spite of
efforts intended to change the paradigm of medical
assistance, this is still based more on the acquisition of
individual knowledge over collective interaction.
Development of skills needed for team work is not a part
of the medical curricular program in our country. Pillars
and advantages of team work are explained in order to
prompt awareness in starting the difficult road towards
this form of work.
KEY WORDS: Efficiency, Organizational; Patient Care
Team; Occupational Groups; Physician’s Role.
INTRODUCCIÓN Y OBJETIVO
La jerarquización del trabajo en equipo en profesiones de
riesgo como la náutica, la aeronáutica, las fuerzas
armadas y más recientemente la carrera espacial es bien
conocida (1,2). Su desarrollo se basó en el interés por
aumentar la seguridad de quienes practican dichas
profesiones y de la población a la que afectan en caso de
incidentes o accidentes. Dichas disciplinas constituyeron
la punta de lanza del desarrollo de las técnicas de
entrenamiento para el trabajo en equipo en medicina (2-
4). Durante mucho tiempo el logro de la excelencia
académica individual fue considerado el principal
objetivo de los galenos. Este paradigma del “excelente
médico” se basa en una concepción individualista y
paternalista de la medicina, en la cual se asume que los
pacientes (como miembros pasivos de la relación con el
médico) serán mejor asistidos cuanto más experto y
erudito sea el profesional. Desde hace más de 15 años el
estudio de los factores que afectan la seguridad del
paciente llevo a incluir en la mira de los expertos y los
administradores de salud otra variable: la interrelación
entre los diferentes médicos y técnicos involucrados en
la asistencia (5,6). La seguridad de los pacientes no sólo
requiere de la disponibilidad de recursos materiales,
infraestructura y atención profesional experta sino
también de la capacidad de trabajo interdisciplinario y de
las habilidades no-técnicas para trabajar en equipo (7) .
Algunos autores incluso destacan la necesidad de
integración del enfermo al equipo y jerarquizan el rol que
tiene en cuanto a la comunicación y la toma de
decisiones (8).
ARTÍCULOS ORIGINALES
¿Es posible formar equipos médicos
expertos a partir de profesionales expertos?
Doi: http://dx.doi.org/10.35954/SM2017.36.1.4
Cap. (M) Ana Karina Rando
Centro Nacional Hepato-Bilio-Pancreático. Dpto. de Anestesia. H.C.FF.AA.
Recibido: Noviembre 2016
Aceptado: Abril 2017
Correspondencia: 8 de Octubre 3020. C.P. 11600, Montevideo, Uruguay. Tel.: (+598)24876666 int. 8183.
E-mail: Karina.rando@gmail.com
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¿Es posible formar equipos médicos expertos a partir de profesionales expertos?
Entre un 3% y un 16% de los pacientes hospitalizados
fallecen o sufren secuelas graves y más del 50% de ellas
son prevenibles y se relacionan con errores en la
asistencia (9) . Los estudios refieren que entre un 25% y
un 75% de los errores médicos se relacionan con
problemas en la comunicación entre los integrantes del
equipo (10). A pesar del enorme esfuerzo en aumentar la
seguridad del paciente durante el periodo peri-operatorio
la Organización Mundial de la Salud estima que en el
mundo entero, el 0,5% de los pacientes que se
intervienen quirúrgicamente fallecen y el 3% tienen
complicaciones graves. Ello implica que según sus
estadísticas 1 millón de pacientes fallecerá anualmente y
7 millones sufrirán secuelas a causa de actos
anestésico-quirúrgicos (9). La seguridad en sala de
operaciones se torna en un problema significativo
concerniente a la salud pública. El trabajo en equipo es
una forma de combatir dicho problema (11) .
El interés en este tema creció de forma exponencial en el
mundo y el número de publicaciones registradas en
MEDLINE/PUBMED pasó desde menos de 20 por año
en el 2000 a 100 por año en el 2013 (5). En los Estados
Unidos se reportaron 98.000 muertes relacionadas a
errores médicos en el año 2000, constituyendo la octava
causa de muerte en ese año (6,9). El Departamento de
Defensa (DD) y la Agencia para Investigación en Salud y
Calidad (AHRQ) de los Estados Unidos desarrollaron un
modelo de programa para integrar el trabajo en equipo a
la práctica médica: Team Strategies and Tools to
E n h a n c e P e r f o r m a n c e a n d P a t i e n t S a f e t y
(TeamSTEPPSTM) (3,12).
Los equipos cometen menos errores que los
individuos. Esto se da cuando cada miembro del equipo
conoce su responsabilidad y la de los demás integrantes
(13,14). Los principios de entrenamiento para los
equipos de trabajo en la aeronáutica se aplican a la
medicina: liderazgo, monitorización de la situación,
comportamientos de respaldo, adaptabilidad, prioriza-
ción de los objetivos del equipo, coincidencia de modelos
mentales del funcionamiento del grupo, confianza mutua
y comunicación estrecha (13,15).
La idea de crear equipos médicos estables está implícita
en la formación de centros de referencia para la
asistencia médica especializada. Si bien el Sindicato
Médico del Uruguay comenzó a promover la creación de
centros Nacionales de Referencia, la existencia de
grupos estables de trabajo sigue siendo poco común en
nuestro país. Más aún, el entrenamiento formal de los
equipos multidisciplinarios es un “debe” de la educación
médica universitaria y la trasformación del trabajo
médico individual en trabajo de equipo parece una
utopía.
El objetivo de este artículo es concientizar a los
médicos, administradores de salud y autoridades
Académicas Nacionales de los beneficios del trabajo en
equipo. La jerarquización del tema y la educación son
los primeros pasos en este camino.
MÉTODOS
Se realizó una revisión no sistemática en bases de datos
donde se buscaron artículos que relacionaban los
térmicos en inglés: “Teamwork” y “medicine” con
“outcomes”, “safety”, “training” y “evaluation”. Se
identificaron los artículos relevantes limitados entre los
años 2000 y 2015 que se referían a los subtítulos
incluidos en esta revisión. En español se cruzaron los
términos: Trabajo en equipo con medicina, resultados y
entrenamiento. Se priorizaron los trabajos originales,
descartando aquellos que fueran meramente opiniones
de expertos, cartas al editor o narrativos. Se incluyeron
sólo trabajos en inglés o español y se seleccionaron las
revisiones sistemáticas, los casos controles, las
publicaciones descriptivas de la implementación de
programas de entrenamiento en equipo y algunas
revisiones no sistemáticas de interés. Originalmente se
identificaron más de 250 resúmenes relacionados al
tema, de los cuales se seleccionaron 40 para su revisión
completa. El manejo de la bibliografía seleccionada se
realizó con el Software “End-Note 2015”.
DESARROLLO Y DISCUSIÓN
Conceptos de grupo, equipo y trabajo en equipo
Grupo: un ¨grupo¨ es la interacción de dos o más
individuos para lograr metas comunes. Los grupos
pueden funcionar como equipos o simplemente reunirse
físicamente o laboralmente para un fin específico y
ocasional.
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Equipo: es un grupo que trabaja con patrones
específicos inherentes al trabajo en equipo. Los equipos
de trabajo, a diferencia de los grupos, priorizan los
objetivos comunes (del paciente y del equipo) sobre los
objetivos individuales. En medicina, las metas son
aumentar la seguridad del enfermo y mejorar la calidad
de la asistencia (4,13,16) .
Trabajo en equipo: este concepto es complejo y se
define en términos de comportamientos, conocimientos y
actitudes que hacen posible el desempeño interdepen-
diente de los miembros del equipo. En este caso el grupo
no es solamente la consecuencia de colocar individuos a
trabajar juntos, ni siquiera de manera permanente. Es el
trabajo conjunto de dicho grupo que posee la capacidad
especial de cooperación, coordinación y comunicación.
Entrenamiento del equipo: las actividades del equipo
se basan en el compromiso de compartir conocimientos,
habilidades y actitudes más que en la permanencia de
ejercicio diario en el mismo lugar físico. Los programas
de entrenamiento de equipos no incluyen el desarrollo de
las habilidades académicas de las especialidades
médicas. La instrucción para los equipos se basa en tres
pilares: contenidos, herramientas y métodos, que en su
conjunto forman una estrategia institucional de
instrucción.
Los contenidos incluyen conocimientos, habilidades y
actitu des que favorece n el des arrollo de las
competencias necesarias para el trabajo grupal.
Las herramientas son necesarias por un lado para
realizar el análisis de las tareas del equipo y por otro
para medir los logros en cuanto al desempeño del trabajo
grupal. Algunos ejemplos de herramientas desarrolla-
das para medir las competencias de los equipos se
muestran en la tabla 1: Team Dimensions Rating
Form(TDRF), Safety Attitudes Questionnaire (SAQ),
Anaesthetists' Non-Technical Skills (ANTS), etc.
Los métodos se utilizan para transmitir los contenidos y
para implementar las herramientas de evaluación. Los
mismos pueden ser talleres de educación, educación
basada en la práctica, clases magistrales ( Tabla 1).
Los conceptos de trabajo individual, grupal y en equipo
no son excluyentes sino incluyentes y es necesario
perfeccionar cada uno de estos niveles para llegar a la
excelencia en la asistencia médica (Figura 1).
Conocimientos, habilidades y actitudes inherentes
al trabajo en equipo
En el 2005 las publicaciones de Salas y Aritzeta
describen en detalle las competencias inherentes al
correcto trabajo en equipo. De ellas derivarán los
indicadores para evaluar su performance (1,17). Varios
autores consideran que el correcto desempeño de los
equipos se basa en los siguientes pilares (1,18-20) :
1. Liderazgo: es la habilidad de dirigir y coordinar las
actividades de otros miembros del equipo. El rol del líder
es incentivar el desarrollo no sólo de las habilidades
personales sino de aquellas que favorezcan el trabajo en
equipo. La planificación, la organización y la generación
de un ámbito agradable de trabajo son otros roles
importantes. Los roles del líder se logran mediante
comportamientos prácticos y en muchos casos
medibles. Algunos de ellos son la preparación de los
encuentros multidisciplinarios (¨ateneos¨) y reuniones de
devolución (¨feedback¨), facilitar la solución de los
problemas interpersonales y operacionales del grupo,
establecer claramente los roles de cada integrante del
grupo y sincronizar las contribuciones individuales de los
miembros.
2.Comunicación estrecha: es el intercambio de
información entre un emisor y un receptor indepen-
dientemente del medio en el que se encuentren. La
estrecha comunicación entre miembros implica el
seguimiento de la información entregada para
asegurarse de que fue recibida correctamente. Requiere
que el receptor tenga una actitud activa respecto a la
información recibida y confirme que fue comprendida
correctamente.
3. Monitorización situacional: es la capacidad de captar
y entender el medio laboral (físico y psicológico) para
ejecutar las tareas y las estrategias dirigidas a una
adecuada monitorización de la interacción del equipo.
Esto se manifiesta con conductas como el recono-
cimiento de fallas o errores en las acciones de otros
miembros que pongan en riesgo al paciente o al éxito del
procedimiento. Si esto sucede es necesario que los
integrantes del equipo tengan una actitud de ¨feedback¨
para corregir ese error o falla siempre con respeto y sin
culpabilizar. El objetivo de la monitorización cruzada o
situacional puede ser considerado en cierta medida una
faceta de los comportamientos de respaldo que
desarrollaremos a continuación (20).
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4. Comportamientos de respaldo mutuo: es la capacidad
de anticiparse a las necesidades de otros miembros del
equipo mediante el conocimiento preciso de los roles de
los integrantes y de los conocimientos de los
procedimientos a realizar. Este comportamiento de
respaldo también se refiere a la capacidad de distribuir
las tareas en los momentos de mayor sobrecarga laboral
para disminuir la presión sobre los miembros más
exigidos. La capacidad de identificar la presencia de un
problema y la habilidad para redistribuir el trabajo son
esenciales para que este comportamiento de respaldo
funcione. Esta competencia debe estar presente en
todos los miembros del equipo y se relaciona a la
solidaridad y a la capacidad de priorizar los beneficios
generales y del paciente sobre los propios (20-22) .
Implica necesariamente que los miembros se adapten a
nuevas situaciones por lo que está muy relacionada con
lo que es, para otros autores un pilar más del
comportamiento de equipo: la adaptabilidad.
5.Adaptabilidad: es la capacidad de ajustar las
estrategias de trabajo en base a la información recibida
instantáneamente del medio. Para ello los miembros
serán capaces de adoptar conductas compensatorias
como reubicación de roles o recursos. Además podrán
identificar oportunidades para mejorar e innovar las
prácticas rutinarias (20). Para adaptar las estrategias,
conductas o roles es necesario que el miembro del
equipo reconozca las desviaciones en el curso esperado
de los acontecimientos. Esto requiere que cada uno de
ellos tenga un conocimiento global de los procedimien-
tos a realizar y de los roles que cumple cada integrante
del equipo. La adaptabilidad es crucial en los escenarios
médicos complejos en los que se pueden presentar
cambios inesperados de forma frecuente. Cada
integrante debe comprender las necesidades y las habi-
lidades de sus compañeros y saber cómo compensar las
desviaciones inesperadas de los acontecimientos.
En los grupos de trabajo oncológicos esto puede
evidenciarse cuando la evolución de la enfermedad es
tal que el paciente cambia sus decisiones respecto a los
cuidados deseados (18). En ese caso el equipo médico y
de enfermería debe cambiar su comportamiento y
adaptarse a esa nueva situación, para lo cual la
comunicación es una condición indispensable (8). Los
cambios de roles entre especialistas o personal no
médico es crucial por ejemplo cuando se pasa de
tratamientos pretendidamente curativos a tratamientos
paliativos.
Otro escenario cambiante pero muy diferente es la sala
de operaciones en la que complicaciones inesperadas
pueden desviar el foco de riesgo del paciente desde lo
quirúrgico a lo anestésico o incluso a lo logístico. En ese
caso quienes asisten habitualmente a los cirujanos
(anestesista o técnicos) pueden pasar a ocupar el rol de
liderazgo y requerir al cirujano como apoyo (2).
6. Modelos mentales de funcionamiento: es el
conocimiento mutuo de los roles y de la estructura del
equipo. Ello permite que cada integrante identifique
rápidamente cambios en el equipo o en las capacidades
y por consiguiente adapte sus estrategias de trabajo
(23) . Como resultado del entrenamiento focalizado en el
equipo, los integrantes, actúan teniendo en cuenta el
comportamiento de sus compañeros y prestando
especial atención a las interacciones del grupo. Para ello
deben conocer la estructura organizacional del equipo
(24) y las tareas y roles de sí mismos y de los demás (25).
7. Orientación en el equipo: es un componente
actitudinal. Implica las preferencias de los miembros del
equipo acompañadas de sus habilidades. Es necesario
coordinar, evaluar y retroalimentar la posición en que se
coloca (orienta) cada integrante. Los miembros de los
equipos médicos suelen pensar que sus acciones son
independientes, sin embargo, la coordinación de las
mismas es indispensable. Es importante no confundir
este concepto con el de liderazgo.
La confianza: los pilares descritos anteriormente se
articulan entre si y generan a los miembros del grupo
confianza mutua, sobre todo en aquellos escenarios
médicos en los que se presentan situaciones
inesperadas o de emergencia (26). Cada integrante
sabe que todos desempeñaran su tarea de la mejor
manera posible protegiendo los intereses de sus
compañeros (26). El correcto funcionamiento de estos
equipos sólo puede desarrollarse en un ámbito de
confianza mutua. La misma es un requerimiento difícil de
lograr y tal vez el que requiere del máximo grado de
compromiso individual (11).
¿Es posible formar equipos médicos expertos a partir de profesionales expertos?
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La confianza genera un microclima de respeto y de
libertad en el cual los integrantes de diferentes
disciplinas pueden expresar sus opiniones con la certeza
de que serán escuchadas. La agresión hacia algún
miembro del equipo debido a la emisión de opiniones
diferentes genera de inmediato la destrucción del clima
de confianza necesario para llegar al más alto nivel de
trabajo en equipo. La función del líder es esencial en la
moderación de la comunicación y en la generación de
confianza mutua (26). El entrenamiento cruzado (en
diferentes habilidades) y la carga laboral (alta o baja) son
determinantes importantes de la efectividad del trabajo
en equipo, y el rendimiento (14).
La evaluación del desempeño de los equipos de trabajo
se realiza a través de indicadores que evalúan los
conocimientos, las habilidades y las actitudes inherentes
al trabajo en equipo (27) (Tabla 2). Hay indicadores
comunes a los diferentes escenarios médicos y también
los hay específicos para ciertos lugares de trabajo, como
es el block quirúrgico (28). Con esos indicadores se
confeccionan escalas que cuantifican estas variables
constituyendo herramientas para la realización de
auditorías y trabajos de investigación.
Estrategias para el entrenamiento de equipos
médicos
El entrenamiento de los grupos para que trabajen como
equipos de alto rendimiento requiere de estrategias
institucionales dirigidas a mejorar las habilidades no
técnicas de los miembros del equipo (29). Ello mejora el
desempeño de los cuidadores y la seguridad de los
pacientes (5,12). La implementación de programas de
entrenamientos y de estrategias de cambio en la práctica
médica es compleja pues implica la participación de
todos los niveles de la asistencia médica: estatal,
institucional y personal. Además conlleva un cambio en
la cultura y concepción de la asistencia que toma años en
establecerse, incluso en aquellos países con mayores
recursos dedicados a la salud.
El Departamento de Salud y Servicios Humanos de los
Estados Unidos inició en enero del 2003 la implemen-
tación del programa TeamSTEPPS™ con el fin de
mejorar la seguridad de los pacientes mediante la mejora
del desempeño de los equipos médicos (12). Dicha
implementación necesitó del apoyo de varias agencias
Federales, Universidades e instituciones de Salud para
la creación de una infraestructura Nacional que permita
una sustentabilidad a largo plazo y una amplia
diseminación del proyecto. Recién 3 años más tarde, en
noviembre del 2006, se lanzó el programa de
entrenamiento para los trabajadores de la salud en dicho
país.
El uso de simuladores para entrenar a médicos y
técnicos de disciplinas diferentes con un paciente crítico
es una forma muy utilizada en los escenarios
anestésicos y quirúrgicos (30). El entrenamiento basado
en simuladores incrementa la eficacia de integrantes de
equipos anestésico-quirúrgicos y de emergencia
mediante la mejora de la capacidad de liderazgo,
comunicación y manejo de situaciones de riesgo
mediante pausas de discusión con juicio crítico y ética
profesional (31).
Los simuladores recrean un escenario real de trabajo en
el que se crean de forma artificial y controlada
situaciones inesperadas y/o de stress de diferentes
naturalezas (2). La principal ventaja del entrenamiento
basado en simuladores es que se minimizan las curvas
de aprendizaje en dos aspectos: las habilidades médicas
y las habilidades, conductas y actitudes grupales de
trabajo (32). Este tipo de entrenamiento permite ejercitar
las actividades de comunicación y permite evaluar
(confirmar o corregir) los roles asumidos por los
diferentes integrantes. Lo más destacado del
entrenamiento con simuladores es que el mismo se
realiza sin riesgo para el paciente. En este escenario, los
psicólogos y los entrenadores pueden realizar la
devolución detallada, individual o colectiva del trabajo
con profesionalismo y sin el estrés que supone una crisis
médica real (33).
El entrenamiento en base a simulación es más complejo
que el uso de un sistema de simulación que represente
las situaciones médicas cambiantes de un paciente. Los
centros de entrenamiento requieren de una infraestruc-
tura informática: cámaras de video, software de
simulación y análisis y la tecnología para grabar,
documentar y analizar en detalle los hechos ocurridos
durante la simulación.
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Sin embargo, la documentación visual de los errores
expone a los integrantes del equipo a sus propias
debilidades: la culpa, la vergüenza, el orgullo y la
soberbia. Esos sentimientos son difíciles de manejar
sobre todo por parte de los médicos o técnicos que son
considerados por sus pares “excelentes profesionales”
pero no tienen la cultura de trabajar como “compañeros”.
El manejo de estas actitudes humanas y comprensibles
debe realizarse con profesionalismo y con experiencia
para lograr que médicos expertos integren equipos
altamente competentes.
Por lo dicho anteriormente toda forma de entrenamiento
de equipos de trabajo requiere de un grupo de
entrenadores integrado entre otros por médicos,
docentes y psicólogos.
Cabe preguntarse si el entrenamiento de equipos ya
formados mejora su desempeño y si esa mejora
disminuye los índices de mortalidad y morbilidad. Está
demostrado que la implementación de diferentes
programas de entrenamiento, incluso a equipos bien
consolidados, mejora la comunicación, el liderazgo y los
comportamientos de respaldo (3). A la vez esta mejora se
traduce en la mejora de los resultados asistenciales (5).
Comportamientos disruptivos y obstáculos para el
trabajo en equipo
El trabajo médico en Uruguay se caracteriza por el multi-
empleo y la realización de guardias de más de 12 horas.
Como consecuencia, la fatiga y la falta de pertenencia
institucional son frecuentes, factores que atentan contra
el trabajo en equipo.
El multi-empleo se contrapone al concepto de “alta
dedicación” y eso a su vez se asocia con la rotación de
los m iembros de lo s grupos médicos . Si los
profesionales cumplieran su carga horaria laboral
enteramente en una sola institución, la posibilidad de
integrar de manera estable y diaria un equipo de trabajo
es mayor que si dichas horas las distribuyen en 3, 4 o 5
instituciones diferentes. La incentivación de cargos de
alta dedicación favorece la creación de centros
Nacionales de Referencia y de grupos estables, siendo
este el primer eslabón en la cadena de cambios que
llevará a la creación de equipos de trabajo en medicina.
Respecto a la fatiga, está demostrado que es un
elemento determinante de la falta de rendimiento en los
trabajos de mayor exigencia. El principal problema en
relación a la fatiga en medicina es la falta de aceptación
de que es un elemento de riesgo para el desempeño del
médico y del equipo (34).
Otra realidad de nuestro país es que el apoyo psicológico
formal o institucional al personal de salud que trabaja con
alto grado de stress es casi inexistente. Esta falta de
continencia psicológica y carencia de lineamientos para
armonizar el trabajo interdisciplinario durante las
situaciones de crisis es otro factor organizacional que
dificulta el trabajo en equipo.
En una encuesta realizada por Sexton en el año 2000 se
entrevistaron 30.000 pilotos de 40 líneas aéreas de 25
países, 851 médicos de sala de operaciones
(anestesistas y cirujanos) y 182 médicos intensivistas
con el objetivo de evaluar la conciencia de la influencia
del stress sobre el trabajo, la inhibición que produce la
autoridad al momento de aportar ideas en el equipo y la
percepción del manejo de las crisis durante el trabajo.
Los resultados son sorprendentes. Mientras que el 64%
de los pilotos son conscientes y reconocen que el
cansancio afecta su rendimiento, solamente el 38% de
los anestesistas, el 23% de los intensivistas y el 18% de
los cirujanos aceptan que su trabajo se ve afectado
cuando se encuentran cansados (34). Por otra parte, el
97% de los pilotos consideran que los miembros en
entrenamiento pueden cuestionar y opinar respecto a las
acciones de los pilotos de experiencia. En medicina este
concepto es compartido por intensivistas y anestesistas
quienes opinan que los médicos menos experimentados
pueden opinar en la toma de decisiones (98% y 84%
respectivamente) pero no es compartido por la mitad de
los cirujanos encuestados (55%) (34).
La falta de monitorización psicológica del personal, la
excesiva relevancia de los rangos académicos y la
inestabilidad del mercado laboral, son condiciones que
se asocian a insatisfacción y frustración. Esas
condiciones dificultan los comportamientos de
cooperación y favorecen los conflictos, el abuso
emocional, la violencia laboral y el abuso de poder.
Todas esas situaciones son incompatibles con el trabajo
en equipo (13,32).
¿Es posible formar equipos médicos expertos a partir de profesionales expertos?
Publicación de la DNSFFAA
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Es evidente que cuando los trabajadores de la salud
están expuestos a situaciones laborales hostiles se
produce un impacto negativo en la calidad de la
asistencia médica y los resultados (35). Además un
hecho no menor es la adopción de conductas defensivas,
depresivas o agresivas que afectan la calidad del trabajo
y la calidad de vida del cuidador. El costo social por la
pérdida de valiosos trabajadores de la salud y el costo
personal de los cuidadores debe ser considerado (36).
Otras barreras al trabajo en equipo son la falta de
información, las actitudes defensivas de los profesiona-
les médicos por miedo a ser culpabilizados, la falta de
coordinación, la existencia de factores de distracción
dentro de los ámbitos anestésico-quirúrgicos, como ser
los teléfonos celulares, tablets, computadoras y la
música (37).
Es posible que tanto la negación respecto a las
limitaciones laborales que impone el cansancio como el
rechazo a la opinión de los menos expertos se relacionen
con los egos personales de los miembros más
experimentados en algunos equipos. Está demostrado
que la toma de decisiones en equipos de cirugía
compleja, como cirugía cardiaca pediátrica, debe
realizarse dejando a un lado los egos de los miembros
del equipo pues ello mejora el desempeño del grupo y
los resultados (38).
Por ello el entrenamiento y la conformación de equipos
médicos de trabajo es un complejo problema de salud
pública que debe ser abordado desde diferentes niveles
organizacionales (personal, institucional y político) y con
un encare multimodal (psicológico, técnico, cultural)
(Figura 2).
Las ventajas del trabajo en equipos médicos
En el año 2010 la autora y colaboradores publicaron un
trabajo descriptivo en el cual se evaluó el resultado de las
cirugías hepáticas mayores en el Hospital Central de las
Fuerzas Armadas de Uruguay. En dicha investigación el
grupo de trabajo no recibió entrenamiento específico
para trabajar en equipo. Durante 4 años se implementa-
ron las siguientes intervenciones tendientes a mejorar el
funcionamiento del grupo: la permanencia estable de los
mismos médicos (cirujanos, anestesista) y técnicos
(ayudante de anestesia e instrumentista), la discusión
sistemática de los pacientes en una reunión clínica
semanal obligatoria multidisciplinaria, la realización de
protocolos escritos de manejo intraoperatorio y la
realización periódica de actividades sociales para
fortalecer las relaciones interpersonales y la comunica-
ción. El resultado fue que la cantidad de pacientes
transfundidos y el volumen de hemato-componentes
disminuyeron significativamente. La internación en
terapia intensiva de los pacientes en el postoperatorio
pasó de ser un 80% a menos del 20% durante los cuatro
años del estudio. Se perfeccionaron las técnicas de
analgesia aumentando la práctica de colocación de
catéteres epidurales dorsales de un 0% a un 60% lo cual
lleva asociado una mejora en la calidad de la analgesia
postoperatoria.
En una revisión sistemática publicada en el año 2014 se
comparó el trabajo de distintos tipos de grupos médicos:
en algunos grupos los integrantes fueron elegidos de
forma aleatoria y en otros grupos fueron seleccionados y
entrenados para trabajar juntos. El resultado fue que en
aquellos equipos entrenados que funcionaron como
“máquinas bien aceitadas” los resultados, en términos de
mortalidad y morbilidad, fueron mejores. Los escenarios
en los que trabajaron dichos grupos fueron las unidades
de terapia intensiva, la emergencia y las salas de
operaciones. Es posible que la mejora de los resultados
sea consecuencia de la mejora del desempeño de los
grupos entrenados.
Está demostrado que la implementación de programas
de entrenamiento como el TeamSTEPPS™ en equipos
de trabajo mejora considerablemente la calidad y
cantidad de instancias de corroboración (pausas de
verificación) durante los procedimientos en sala de
operaciones. También mejora la comunicación, favorece
la puesta en práctica de los comportamientos de
respaldo mutuo, mejora la percepción del equipo
respecto a la seguridad del paciente y aumenta la
confianza entre los compañeros de trabajo (3). La sola
mejora en la comunicación (como medida del
desempeño del equipo) mejora los resultados
quirúrgicos, disminuyendo las complicaciones y la
mortalidad (28).
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Los beneficios adicionales incluyen la disminución de la
estadía hospitalaria y la mayor satisfacción de los
trabajadores de la salud. En esta publicación se
jerarquiza la importancia de mantener a los equipos
trabajando juntos y entrenados (39). La disminución de
errores médicos y de eventos adversos genera ahorro de
recursos que pueden ser volcados a áreas necesitadas
de la salud (33).
Las ventajas del trabajo en equipo son tales, que es
necesario re-ubicar este tema en un lugar prioritario
entre las estrategias dirigidas a mejorar la “seguridad del
paciente” en nuestro país.
ESTADO DEL ARTE EN URUGUAY
Médicos, personal de enfermería, químicos farmacéu-
ticos, técnicos y otros cuidadores coordinan sus
acciones en nuestro país para ofrecer una asistencia de
calidad y segura a los pacientes. Los diferentes actores
del sistema de salud ocupan roles individuales
específicos, sin embargo, el cuidado del paciente
requiere además del trabajo individual de un grupo de
profesionales, de la correcta interacción entre ellos que
no siempre está presente en Uruguay.
Si bien hay algunos datos acerca de la influencia del
trabajo en equipo sobre los resultados de mortalidad (40)
y es muy raro o inexistente el entrenamiento a los grupos
de médicos para trabajar profesionalmente en equipo.
Es poco frecuente que las especialidades y sub-
especialidades (quirúrgicas, anestésicas, oncoló-gicas,
de emergencia) tengan equipos de trabajo estables con
el mismo personal médico y técnico. Los grupos que sí
trabajan en forma estable son los que están más cerca
de “trabajar en equipo” en nuestro país. A pesar de ello
ningún grupo de trabajo recibe entrenamiento formal o
institucionalizado que desarrolle sus habilidades no
técnicas de trabajo en equipo.
Otro factor a tener en cuenta en nuestro país es que en
los grupos de trabajo altamente especializados hay
diferencias en cuanto al entrenamiento técnico entre los
miembros. Esto se da porque es frecuente que las sub-
especializaciones de los integrantes se realicen en
universidades o incluso en países diferentes. La
homogenización del conocimiento es deseable para
conformar grupos que deseen trabajar como equipos.
Otra acción deseable es la implementación sistemática
de protocolos de trabajo escritos. Luego de consolidar
grupos de trabajo estables con conocimientos técnicos
homogéneos se podrá iniciar en nuestro país el
entrenamiento no técnico indispensable para el buen
desempeño de los equipos. No hemos encontrado en la
bibliografía revisada ningún artículo que describa los
indicadores de funcionamiento de los equipos médicos
en Uruguay, por lo que existe un largo camino para
recorrer en esa dirección.
CONCLUSIÓN
La atención médica en equipos multidisciplinarios es una
necesidad de los pacientes, los actores del sistema de
salud, las instituciones y las autoridades. Dicha
necesidad se fundamenta en el deber de disminuir el
error médico, cuidar a los pacientes y cuidar a los
cuidadores de salud. El trabajo en equipo aumenta la
seguridad de los pacientes, mejora la performance de los
trabajadores y optimiza los costos. Es posible que la falta
de conocimiento y las dificultades expuestas previa-
mente hayan dilatado la implementación de sistemas de
entrenamiento de equipos médicos en Uruguay. Es
indispensable un cambio cultural y político para iniciar
dichos planes lo antes posible. La trasformación del
paradigma del “médico experto” hacia el “equipo
experto” parece una utopía. Este trabajo intenta dar un
paso más hacia ese horizonte.
¿Es posible formar equipos médicos expertos a partir de profesionales expertos?
Publicación de la DNSFFAA
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Tabla 1. Estrategias institucionales de entrenamiento para equipos médicos.
Figura 1. Diferentes niveles de trabajo médico y algunos de sus atributos.
Individual: Dominio del
conocimiento médico.
Grupal: objetivo en común
y roles individuales.
Equipo: liderazgo,
comunicación, modelos
mentales, roles
interdependientes,
comportamiento de respaldo,
monitorización situacional.
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Salud Militar 2017; 36(1):30-41
Tabla 2. Indicadores del desempeño de los equipos de trabajo.
Figura 2. Comportamientos disruptivos y dificultades para la implementación del trabajo en equipo.
INDICADOR DE :
LIDERAZGO
Discusión de eventos críticos
Anticipación a los resultados
Desarrollar planes de contingencia en situaciones de
crisis
Apoyo en la resolución de conflictos
Delegación específica en miembros del equipo
Incentivar un ambiente de trabajo agradable
COMUNICACIÓN
Verbalización de los cambios de planes
Oportunidad de preguntar, aclarar y confirmar
Compartir información durante el pre y el
intraoperatorio
Pausas aclaratorias
Ateneos de planificación
Reuniones clínicas de morbilidad y mortalidad
SOPORTE MUTUO
Devolución constructiva acerca de los acontecimientos
Capacidad de asignación de recursos
Métodos de resolución de conflictos
Manejo de la sobrecarga laboral
Conocimiento de los roles de los compañeros
MONITORIZACIÓN
SITUACIONAL
Monitorización cruzada entre miembros del equipo
Chequeo del estado del paciente
Chequeo del estado de los integrantes del equipo
Chequeo del estado de la situación ambiental
Culturales:
- Incapacidad de
cuestionar a las
autoridades académicas.
- No reconocimiento de
las limitaciones
personales.
- Carencia de sensación
de pertenecia a las
Personales:
- Exceso de egos.
- Egoísmo.
- Abuso de autoridad.
- Críticas destructivas.
- Envidia.
Institucionales y/o
políticas:
- Multiempleo.
- Jornadas laborales
extensas.
- Falta de estrategias de
entrenamiento.
- Falta de apoyo
psicológico
¿Es posible formar equipos médicos expertos a partir de profesionales expertos?
Publicación de la DNSFFAA
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