SALUD MILITAR - Vol.20 - 1998
ONCOLOGIA MIELOMA MULTIPLE ASOCIADO A TUMORES SOLIDOS
Tte. 1º (M) Robinson Rodríguez
Eq.
Tte. Cnel. (M) Carlos Garbino
Eq. May. (M) (R) Juan Carlos Cazeres
Tte. 2do. (M) Virginea Costa
Servicio de Hematología Especializada del H.C.FF.AA.
RESUMEN
PALABRAS CLAVE: Neoplasias múltiples, mieloma múltiple, tumores sólidos.
La asociación de mieloma múltiple (MM) con un tumor sólido es una situación infrecuente que genera dificultades
diagnósticas, interferencias recíprocas en el tratamiento de ambas neoplasias y agrava el pronóstico. La evolución de
una de estas neoplasias puede enmascarar las manifestaciones clínicas de la segunda.
Se presentan tres casos clínicos de esta asociación, ocurridos en nuestra serie de 31 mielomas múltiples (10 %).
SUMMARY
KEYWORDS: Associated neoplasias, multiple myeloma, solid tumours.
The association between multiple myeloma and a solid tumour is infrequent. Diagnostic difficulties, treatment
interferences in both neoplasias and worsening of the prognosis of each cancer are common. Signs and symptoms of
one of these neoplasias are masked by the other one and the up-come of both is hard to be established.
Three patients with this association are presented. The incidence was 10 % in our registered myeloma patients.
I. INTRODUCCION
Aunque la primera descripción de neoplasias
primarias múltiples data de fines del siglo pasado (1),
Warrem y Gates fueron quienes establecieron los
criterios anatomoclínicos para su diagnóstico (2). Más
adelante han aparecido numerosas publicaciones
refiriendo tales asociaciones, basados en estudios
autópsicos y casos clínicos aislados. La frecuencia de
presentación oscila entre 1.5 a 5.4 % de los cánceres
en las series clínicas (3-5) y 5 % a 11 % en las series
autópsicas (6-9). Sólo cuando existe un alto índice de
sospecha, los mismos se diagnostican en vida y en
tales casos por lo general se manifiestan en forma
metacrónica.
La asociación de mieloma múltiple y tumores
sólidos ha sido comunicada por diferentes autores,
pudiendo verse en forma sincrónica o metacrónica.
En este trabajo comunicamos de nuestra serie de
31 mielomas múltiples, tres pacientes que asociaron
tumores sólidos. El primer caso asoció un carcinoma
basocelular y un carcinoma epidermoide de seno
piriforme. El segundo caso asoció un adenocarcinoma
de colon sigmoides y el tercer caso presentó un
adenocarcinoma recto-sigmoideo.
II. CASOS CLINICOS
1. Caso Nº 1:
Varón de 73 años con antecedentes de tabaquismo
moderado y exéresis quirúrgica de lesión en piel de la
cara cuya anatomía patológica reveló un carcinoma
basocelular, 14 años atrás. En el año 1989 consulta por
cuadro respiratorio con fiebre, diagnosticándose una
neumopatía aguda por klebsiella pneumoniae. La
radiografía de tórax mostró un proceso de
condensación basal izquierdo compatible con una
neumopatía aguda. De los estudios sanguíneos, el
hemograma mostró una anemia con las características
de un proceso crónico; la velocidad de
eritrosedimentación (VES) estaba elevada.
La valoración de la función hepática y renal fue
normal. El proteinograma electroforético (PEF) mostró
un pico monoclonal en la zona gamma de 2,60 gr %,
por lo cual fue estudiado con una inmunoelectroforesis
sérica, que reveló una gammapatía monoclonal a Ig G
de 2570 mgs/dl, con descenso de las otras
inmunoglobulinas, Ig A de 21 mg/dl e Ig M de 15
mgs./dl. No se detectó proteinuria de Bence Jones.
El mielograma mostró una infiltración plasmocitaria
del 18 %. En la biopsia de médula ósea (BMO) se
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Doi: http://dx.doi.org/10.35954/SM1998.20.1.7
MIELOMA MULTIPLE ASOCIADO A TUMORES SOLIDOS
Eq.Tte.Cnel.(M) Carlos Garbino - Eq.May.(M)(R) Juan C. Cazeres - Tte.1º(M) Robinson Rodríguez - Tte.2º(M) Virginia Costa
observó una celularidad aumentada a expensas de una
infiltración plasmocitaria del 50 % a 60 %. La serie
ósea radiológica mostró a nivel de cráneo lesiones
osteolíticas.
Resuelto el cuadro infeccioso intercurrente, el
paciente fue tratado por el MM con quimioterapia con
Melfalán y Prednisona, con estabilización lesional luego
de cuatro años.
En junio de 1993 consulta por disfonía,
destacándose al examen una adenopatía cervical
lateral izquierda de aspecto metastásico,
constatándose una tumoración a nivel del seno
piriforme cuya anatomía patológica reveló un
carcinoma epidermoide.
Con el diagnóstico de carcinoma epidermoide de
seno piriforme T2N2aM0, estadio IV, se inició
tratamiento con radioterapia con hiperfraccionamiento.
Presentó como complicación mucositis de grado 3,
anemia severa que requirió transfusión y suspensión
del tratamiento radiante. En la evolución presentó una
ictericia intensa, con un funcional y enzimograma
hepático francamente alterado con bilirrubina directa de
23 mg/dl, bilirrubina indirecta de 5 mg/dl, LDH de 957
U/L y fosfatasa alcalina de 268 U/L. La tomografía axial
computada de abdomen fue normal. Agregó infección
respiratoria y rápida agravación falleciendo.
2. Caso Nº 2:
Varón de 63 años con antecedente de alcoholismo,
que consultó por cuadro de dos meses de evolución
dado por dolor en epigastrio sin vómitos y dolor
abdominal a repetición, destacándose al examen
palidez cutánea mucosa. El hemograma confirmó una
anemia. El colon por enema mostró una estenosis
sigmoidea de aspecto neoplásico y colopatía
diverticular. La fibrocolonoscopía (FCC) mostró a 30
cms una lesión vegetante, infiltrante, estenosante y
varios orificios diverticulares. La anatomía patológica
de la biopsia mostró un adenocarcinoma
moderadamente diferenciado de colon sigmoides.
La fibrogastroscopía mostró dos pólipos en el
cuerpo gástrico que fueron resecados, sin elementos
de malignidad. El 22 de octubre de 1985 se efectuó
sigmoidectomía con meso sigmoides en block y
anastomosis termino-terminal. De la valoración general
se destaca PEF que mostró pico monoclonal en zona
gamma y la inmunoelectroforesis sérica mostró una
gammapatía monoclonal a Ig G de 5000 mg %, con
descenso de las otras inmunoglobulinas, Ig A de 42 mg
% e Ig M de 32 mg %.
En la evolución es intervenido quirúrgicamente por
poliposis laringea y a los 18 meses de la
sigmoidectomía, en FCC de control, a 25 cms. de la
margen anal, se constata disminución del calibre en
zona de anastomosis con lesión sesil de 2 cms.,
sangrante cuya biopsia reveló recidiva de un
adenocarcinoma, por lo cual fue reintervenido,
efectuándose exéresis colónica segmentaria, cuya
anatomía patológica reveló un adenocarcinoma
pT2N0M0 (estadio B1 modificado de Astler y Coller).
En esta oportunidad la inmunoelectroforesis mostró
una gammapatía monoclonal a Ig G de 6600 mg %,
con descenso de Ig A de 38 mgs. % e Ig M de 54 mg
%, por lo cual fue enviado a nuestro servicio. Se
completó estudios con una proteinuria de Bence Jones
que fue francamente positiva y la BMO mostró una
infiltración mielomatosa. Fue tratado por la neoplasia
hematológica con quimioterapia con el esquema VACD
(vincristina-adriamicina-ciclofosfamida-dexametasona)
durante seis meses, con descenso de la Ig G a 4400
mg %.
Dos meses después fallece por bronconeumonía a
neumococo.
3. Caso Nº 3:
Mujer de 70 años, que consulta por cuadro de seis
meses de evolución dado por poliuria, polidipsia, orinas
espumosas y adelgazamiento, constatándose al
examen anemia severa. El hemograma mostró cifras
de hemoglobina de 6,5 grs./dl. La inmunoelectroforesis
mostró cifras bajas de todas las inmunoglobulinas, Ig G
de 397 mg %, Ig A de 87 mg % e Ig M de 24 mg %.
Proteinuria de Bence Jones de 2,5 gr o/oo. Sideremia
de 50 gammas %. La BMO reveló una infiltración
plasmocitaria mayor al 20 %. Se constató insuficiencia
renal con cifras de creatininemia de 4,5 mg % y
azoemia de 0,98 gr/lt.
Con diagnóstico de mieloma múltiple tipo Bence
Jones, complicado con insuficiencia renal, se efectuó
tratamiento quimioterápico con Melfalán y Prednisona
durante seis meses y luego VAC (vincristina-
adriamicina-ciclofosfamida) cuatro ciclos. En hemodiá-
lisis crónica, insuficiencia renal mantenida y sin
respuesta a la terapéutica, agrega en la evolución
rectorragias abundantes que agravan la anemia
crónica.
Estudiada con FCC, muestra gruesa lesión
vegetante de recto-sigmoides, que oblitera la luz, cuya
biopsia mostró un adenocarcinoma bien diferenciado
de probable asiento en un adenoma velloso previo.
Ante persistente rectorragia, anemia severa y
descompensación cardiovascular, se efectuó
colostomía y luego cirugía no oncológica de un
adenocarcinoma moderadamente diferenciado
pT3N0M0 (estadio B2 MAC). En el postoperatorio se
presenta febril, con confusión mental, cuadro séptico,
hemocultivo positivo para estafilococo coagulasa
positivo meticilino resistente. A pesar del tratamiento
antibiótico, presenta agravación y muerte.
III. DISCUSION
Las neoplasias múltiples se clasifican en
sincrónicas o metacrónicas, según el momento de su
diagnóstico, intervalo menor o mayor a 6-12 meses,
respectivamente (3, 10).
Las asociaciones más frecuentes afectan al tubo
digestivo, especialmente en la localización colo-rectal
(11), próstata, pulmón y riñón (6, 12).
El árbol aéro-digestivo superior es un sitio cada vez
más frecuente de neoplasias múltiples, fundamen-
talmente carcinomas epidermoides, relacionados con el
hábito tabáquico. En este sentido al obtenerse mayores
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tasas de curación y sobrevidas más prolongadas, da
tiempo al desarrollo de segundas neoplasias. Este
concepto es muy importante ya que con un
seguimiento adecuado podemos hacer un diagnóstico
más precoz de la segunda neoplasia con mayor chance
de curación.
Asimismo el pensar en las segundas neoplasias,
nos permite tratarlas, que de lo contrario podríamos
considerarla como enfermedad metastásica y
eventualmente no ofrecer un tratamiento
oncoespecífico.
La asociación de mieloma múltiple y tumores
sólidos es conocida. Weitzel publicó una serie
autópsica en la que 11 de 57 casos de mielomas
múltiple presentaban un carcinoma coexistente (19 %)
(13). La experiencia de la Clínica Mayo muestra, en un
total de 869 pacientes con mieloma, una incidencia del
7 % de neoplasias previas y del 2 % de segundas
neoplasias como causa de muerte (14). En la serie de
Buckman, siete de 38 largos sobrevivientes
desarrollaron una segunda neoplasia (15). Un estudio
multicéntrico del Grupo Oncológico del Suroeste
Americano (16) evaluó 628 pacientes consecutivos con
diagnóstico de MM tratados con la combinación
Melfalán-Prednisona, 16 pacientes habían presentado
un tumor previo o simultáneo a la detección del
mieloma. El resto se compararon con un grupo similar
en características de edad y sexo, basado en un
registro de tumores para evaluar el papel patogénico
de esta combinación terapéutica; 19 casos
desarrollaron una segunda neoplasia.
Concluyen que la incidencia y diversidad de estos
cánceres fueron similares a la de la población normal
de control. Munárriz ha diagnosticado 15 tumores
sólidos en una serie de 240 pacientes con MM; en 6
casos tenían el antecedente de tumor sólido, 5 fueron
simultáneos y en cuatro oportunidades el tumor sólido
se diagnosticó en pacientes con MM conocido. Las
localizaciones más frecuentes fueron cabeza y cuello,
recto y mama (17).
Se han comunicado casos aislados, en este sentido
Aparicio et al reportó un caso de doble neoplasia
sincrónica en un varón de 71 años, que consultó por
dolores óseos generalizados. Los estudios de
exploración física, radiográfica y los exámenes de
laboratorio orientaban simultáneamente hacia un
cáncer metastásico de origen prostático y un mieloma
múltiple, que se confirmaron por las biopsias
prostáticas y de médula ósea, respectivamente. El
estudio autópsico demostró la coexistencia de afección
ósea y hepática por ambas neoplasias (18).
Varios autores han comunicado un incremento en la
incidencia de neoplasias múltiples en los últimos 15
años. Algunos factores pueden explicar esta tendencia:
avances en el diagnóstico precoz, la más frecuente
sospecha por parte del médico oncólogo y
fundamentalmente el estudio exhaustivo de material
biópsico y autópsico.
La existencia de tumores primarios múltiples puede
deberse a un fenómeno casual, ser secundaria a una
predisposición local (procesos preneoplásicos
multicéntricos) o generales del paciente como
inmunosupresión, alteraciones genéticas o estar
relacionada con agentes exógenos, como carcinógenos
ambientales o como iatrogenia por el tratamiento de un
cáncer previo, siendo bien conocido el riesgo
aumentado de leucemias agudas en aquellos pacientes
tratados con planes de quimioterapia que incluyen
mostaza nitrogenada y drogas similares en el
tratamiento de la enfermedad de Hodgkin, o del
desarrollo de tumores sólidos coincidiendo con los
campos de radioterapia (19-23).
Diversos autores han estudiado la incidencia de
segundos tumores asociados al mieloma múltiple (16,
24, 25, 26). Se ha demostrado un riesgo de desarrollo
de leucemia mieloide aguda, en pacientes tratados con
Melfalán, cien veces superior a la población sana; sin
embargo no se ha demostrado una mayor incidencia de
tumores sólidos en pacientes tratados con
quimioterapia.
En los casos en que un tumor precede o coincide
con el diagnóstico de mieloma, deben buscarse otras
explicaciones como la casualidad (riesgo acumulado
según edad y sexo), predisposición individual o
exposición a carcinógenos ambientales
multipotenciales.
En el primer caso que presentamos, se trata de un
hombre de 73 años que presenta tres neoplasias en
forma secuencial, primero un carcinoma basocelular de
piel que fue extirpado. En la evolución y en contexto de
un cuadro infeccioso respiratorio y anemia, se
diagnostica un mieloma múltiple a inmunoglobulina G,
siendo tratado con Melfalán-Prednisona, durante cuatro
años con estabilización lesional. Se diagnostica luego
un carcinoma epidermoide del seno piriforme, es
tratado con radioterapia, con mala tolerancia; agrega
ictericia de causa no explicada, agravación y muerte.
El segundo caso clínico presentado corresponde
también a un hombre de 63 años, que estudiado por
cuadro doloroso abdominal y anemia se diagnostica un
adenocarcinoma de colon sigmoides y un pico
monoclonal en el PEF, revelando la
inmunoelectroforesis sérica una gammapatía
monoclonal a Ig G. En este caso se hizo diagnóstico
simultáneo de un tumor sólido y una neoplasia
hematológica. En la evolución por esta última fue
tratado con quimioterapia tipo VACD, con respuesta
parcial. Es de notar que este paciente también fue
intervenido quirúrgicamente por poliposis gástrica y
laríngea. Finalmente fallece a causa de una
neumopatía aguda.
El tercer caso se trata de una mujer de 70 años,
que consulta por anemia e insuficiencia renal,
diagnosticándose mieloma múltiple a Bence Jones
complicado con insuficiencia renal. Fue tratada con
quimioterapia en base a Melfalán y luego quimioterapia
tipo VAC y hemodiálisis crónica. Sin remisión, presenta
rectorragia que agrava la anemia, diagnosticándose un
neoplasma recto-sigmoideo, cuya resección confirmó
un adenocarcinoma. En el postoperatorio persistió
febril, séptica y fallece.
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Eq.Tte.Cnel.(M) Carlos Garbino - Eq.May.(M)(R) Juan C. Cazeres - Tte.1º(M) Robinson Rodríguez - Tte.2º(M) Virginia Costa
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