INTRODUCCIÓN
Reseña anatómica:
El ligamento cruzado anterior (LCA) se opone a la
traslación tibial anterior. Se inserta por detrás en la cara
axial del cóndilo externo y se dirige hacia abajo y hacia
delante hacia su inserción tibial a nivel de la superficie
preespinal (Fig.1). También controla la rotación tibial
interna. La tensión de las fibras del LCA depende del
grado de flexión de la rodilla. Clásicamente, las fibras
anteromediales están tensas en extensión, mientras que
las fibras posterolaterales lo están en flexión. Existe un
reclutamiento progresivo de las fibras cuando se pasa de
la flexión a la extensión (1) . Fig. 1. Vista anterior de la rodilla. Inserciones y disposición del
LCA
ARTÍCULOS ORIGINALES
Recibido: Octubre 2015
Aceptado: Noviembre 2015
Correspondencia: 8 de Octubre 3020 C.P. 11600, Montevideo, Uruguay. Tel.: (+598)24876666 int.8153
E-mail: fabianborgesru@hotmail.com
Protocolo de rehabilitación en la Reconstrucción
del Ligamento Cruzado Anterior de Rodilla
Doi: http://dx.doi.org/10.35954/SM2015.34.2.2
Tte.1º(M) Fabián Borges
Médico. Deportólogo. Servicio de Medicina del Deporte del Hospital Central de las Fuerzas Armadas (HCFFAA).
RESUMEN
El objetivo de este trabajo es protocolizar un programa de rehabilitación posterior al tratamiento quirúrgico en
lesiones del ligamento cruzado anterior de la rodilla, implementado en las instalaciones del Servicio de Medicina
del Deporte del Hospital Central de las Fuerzas Armadas.
El proceso de reeducación ha de sustentarse en la evidencia científica en cada uno de los diferentes elementos que
lo componen. Los protocolos acelerados actuales se basan en un período de enfriamiento y rehabilitación
preoperatoria con el objetivo de conseguir un balance articular y muscular adecuados. La reeducación postoperatoria
se iniciará de forma precoz, con un buen control del dolor, buscando la rápida recuperación del balance articular, la
carga completa y un refuerzo muscular intensivo inicialmente en cadena cerrada y a partir de la sexta semana en
cadena cinética abierta, junto con un programa de reeducación neuromuscular propioceptiva. El cumplimiento de
estas premisas minimizará las complicaciones (artrofibrosis, síndromes rotulianos y algodistrofia) teniendo como
objetivo el retorno a la práctica deportiva al mismo nivel prelesional.
PALABRAS CLAVE: LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR. REHABILITACIÓN.
RECONSTRUCCIÓN DEL LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR.
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Los ligamentos normales son tejidos conjuntivos ricos en
agua (70%) y en colágeno (25%). La elastina y la
fibronectina representan el 5% de estos elementos
conjuntivos, y desempeñan una función de sostén para
los fibrocitos. Tras una lesión ligamentosa, el tejido
conjuntivo se vuelve más rico en agua y en fibronectina
mientras que la cantidad de colágeno disminuye, lo que
modifica sus propiedades mecánicas iniciales. Según la
zona en la que se produzcan, se distinguen las lesiones
intersticiales del cuerpo y las lesiones de la unión en la
inserción de los ligamentos. Las primeras son debidas a
traumatismos a baja velocidad, mientras que las lesiones
de la unión son más frecuentes en los traumatismos a
gran velocidad (1).
El LCA es el ligamento que se daña con mayor frecuencia
en la rodilla. La lesión causa dolor, derrame e inflamación
que lleva a la incapacidad de activar completamente los
músculos del muslo. La recuperación del control
muscular es esencial si el individuo desea regresar al
nivel de función anterior a la lesión (2).
Entre los criterios de mayor relevancia en los cuales
basarse para el reintegro a la actividad deportiva luego
de la reconstrucción del LCA, se encuentran el rango de
movimiento de la rodilla, la fortaleza del músculo
cuádriceps, y el desempeño en los test funcionales. La
evidencia científica establece que dicho reintegro no
ocurre antes de los nueve meses post-cirugía aun
siguiendo los protocolos de rehabilitación (2); y aún a
tasas más bajas de las deseadas, habiendo autores que
han reportado reintegros a los 12 meses post-cirugía
entre 33% a 92 % (3).
La rehabilitación tras la reconstrucción del LCA ha
experimentado cambios muy importantes en las últimas
décadas a raíz de los nuevos conocimientos científicos y
observaciones clínicas, que han permitido desarrollar
protocolos más agresivos para acelerar el proceso de
rehabilitación. No obstante, su objetivo básico sigue
siendo el mismo: conseguir el mismo nivel de actividad
funcional pre-lesional.
Para ello hemos de conseguir una recuperación óptima
del balance articular, fuerza, propiocepción y estabilidad,
que permitan un funcionalismo normal de la rodilla. Estos
objetivos se han de conseguir cumpliendo dos preceptos
fundamentales:
‐ Protección de la plastia para permitir su correcta
integración (“ligamentización”).
‐ Minimizar las complicaciones.
Los protocolos acelerados han demostrado disminuir
notablemente estas últimas, en comparación con los
clásicos programas de rehabilitación caracterizados por
largos períodos de inmovilización, y cinesiterapia de
refuerzo muscular muy paulatina. Los primeros siguen
ciertos principios básicos:
‐ Control del dolor, del derrame y del edema.
‐ Movilización y carga precoz de la extremidad.
‐ Cinesiterapia específica que no produzca excesivas
tensiones en la plastia.
‐ Ejercicios en cadena cinética cerrada.
‐ Reeducación neuromuscular propioceptiva.
‐ Reincorporación rápida a la práctica deportiva / activi-
dades de la vida diaria.
Es aceptado científicamente que el proceso de
“ligamentización” pasa por cuatro fases: una inicial de
necrosis avascular en la que disminuyen la densidad
celular y la vascularización local; una segunda fase de
revascularización que se inicia con la formación de una
neomembrana sinovial y sigue con la vascularización
intrínseca; una tercera fase de proliferación celular, en la
que se produce un incremento entre el segundo al cuarto
mes del número de fibroblastos y se mantiene hasta el
final del primer año; y una fase final de remodelación del
colágeno donde disminuye la celularidad y la vascu-
larización y se produce una maduración del colágeno (4).
Según algunos autores, el injerto es viable a partir de la
tercera semana, lo que permite la implementación de
protocolos acelerados (5).
Los protocolos de rehabilitación deben respetar estos
principios biológicos y biomecánicos a la hora de
programar cada una de las fases del programa de
reeducación.
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Resultados de investigaciones recientes otorgan a las
técnicas de neuroplasticidad y control motor un papel
fundamental en los mencionados programas, posibilitan-
do una mejor reeducación funcional y con ello minimi-
zando el riesgo de volver a lesionarse tras la reconstru-
cción del LCA (5).
MATERIAL Y MÉTODOS:
Para llevar a cabo cada una de las etapas en que
consiste el protocolo de rehabilitación en la plastia del
ligamento cruzado anterior, donde su mayor exponente
como método de elección lo constituye la técnica hueso-
tendón-hueso utilizando tendón rotuliano, dispondremos
de los recursos materiales y humanos con que cuenta el
Servicio de Medicina del Deporte del Hospital Central de
las Fuerzas Armadas. Utilizaremos las instalaciones y
equipamiento que actualmente presenta la sala de
cinesiterapia del mencionado servicio (Fig. 2).
Fig.2. Sala de cinesiterapia del Servicio de Medicina del Deporte
del HCFFAA.
A cada paciente se lo evaluará desde el punto de vista de
su funcionalidad articular por parte del Médico
Deportólogo, una vez avalado el comienzo de la
cinesiterapia por su cirujano tratante. Decidido el inicio
de la rehabilitación se implementará el protocolo basado
en las premisas biológicas y biomecánicas anterior-
mente expuestas, el cual será llevado a cabo bajo
supervisación de personal técnico Licenciado en
Fisioterapia, perteneciente también al mencionado
servicio.
Desarrollo del protocolo de rehabilitación:
Fase de rehabilitación preoperatoria (previo a la cirugía).
La mayoría de los autores recomiendan un período de
“enfriamiento” previo a la cirugía con el objeto de
minimizar la incidencia de artrofobrosis como
complicación postoperatoria. Los últimos protocolos de
rehabilitación incluyen en sus programas una fase de
reeducación preoperatoria en espera de la cirugía
reparadora, y que coinciden en sus objetivos:
disminución del derrame-edema-dolor, recuperación del
balance articular completo, cinesiterapia, potenciación
de cuádriceps e isquiotibiales, y preparación-educación
para el proceso postoperatorio. Se recomendaría por
tanto una fase inicial de rehabilitación preoperatoria para
conseguir estos objetivos (5).
Fase post-operatoria inmediata. Primera semana.
Los objetivos en esta fase son:
a. disminuir la inflamación, el derrame articular y el dolor
b. restablecer la extensión de la rodilla
c. mejorar gradualmente la flexión de la rodilla
d. restablecer el control del cuádriceps
La persistencia de dolor y derrame ocurre aproxi-
madamente en un 12% de los casos, provocando una
disminución de la respuesta muscular y concretamente
una inhibición refleja del cuádriceps de un 30-50%. Se
recomienda, por tanto, un manejo temprano del derrame
para disminuir estos efectos adversos. La mayoría de
protocolos utilizan técnicas como la crioterapia,
compresión, elevación de la extremidad y ejercicios de
bombeo muscular activo (activos libres flexo-extensión
tobillo) (5).
Estas premisas fueron enfatizadas en estudios
recientes, y autores como Hodges y Tucker han
propuesto que el dolor está en la base de los cambios
neuromusculares en un intento de proteger la región
injuriada y así minimizar la respuesta dolorosa. Tales
adaptaciones incluyen redistribución de la actividad en el
músculo o entre músculos y cambios en el compor-
tamiento mecánico incluyendo debilitamiento o patrones
de movimiento modificados, cambios que tendrían su
origen en múltiples niveles del sistema nervioso (4,5).
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Protocolo de rehabilitación en la Reconstrucción del Ligamento Cruzado Anterior de Rodilla
Entre las medidas a implementar en esta etapa tenemos:
‐ reposo antálgico.
‐ crioterapia local durante 15' cada hora, disminuyendo
ligeramente la frecuencia en días sucesivos.
‐ electro-estimulación muscular del cuádriceps.
‐ elevación de la pierna con extensión de la rodilla
(Fig.3).
‐ ejercicios activos de extensión de la rodilla (contracción
del cuádriceps isometría).
‐ movimientos pasivos de la rodilla (0-90º).
‐ desplazamiento mínimo (siempre con muletas).
Fig. 3. Elevación de pierna con extensión de rodilla
Fase de rehabilitación temprana. Segunda a cuarta
semana.
Los objetivos en esta fase son:
‐ movilización precoz, cinesiterapia pasiva continua.
‐ extensión pasiva de rodilla completa.
‐ buena movilidad de rótula.
‐ mejorar gradualmente la flexión de la rodilla (pasivo
manual y activo asistida).
‐ deambulación independiente.
- bicicleta estática (cuando la flexión de rodilla sea de
100º) Fig.4.
Fig.4. Bicicleta estática
La utilización de la movilización pasiva continua (CPM)
se incluye actualmente en la mayoría de protocolos tras
reconstrucción del LCA. Sus efectos beneficiosos se han
demostrado a nivel del cartílago y estructuras articu-
lares, incidiendo en las características biomecánicas e
histológicas de los mismos: nutrición del cartílago
articular, inhibición de formación de adherencias intra-
articulares, aceleración del clearance en la hemartrosis,
y mejoría de las propiedades mecánicas del tejido
colágeno (4).
Fase de control ambulatorio. Cuarta a octava semana.
Cinesiterapia. Cadena cinética cerrada – cadena
cinética abierta.
Los objetivos en esta fase son:
a. restablecer rango completo de movimiento (Fig.5).
b. mejorar la fuerza de la extremidad inferior
c.mejorar el control neuromuscular, equilibrio y
propiocepción (Fig.6).
d. Incorporar ejercicios en cadena cinética cerrada para
cuadríceps e isquiotibiales (p.ej. sentadilla, prensa de
piernas).
e. entrenamiento isocinetico.
f. mejorar la resistencia muscular.
La cinesiterapia en cadena cerrada (el segmento distal,
en este caso el pie está fijo y el movimiento de una
articulación provoca el movimiento en las demás
articulaciones de la cadena cinética, por tanto el
movimiento conjunto de pie/tobillo/rodilla/cadera);
produce una cocontracción de cuádriceps-isquiotibiales,
aumentado las fuerzas de compresión, minimizando las
fuerzas de cizallamiento y por tanto la traslación tibial
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Publicación de la DNSFFAA
anterior, lo que contribuye a aumentar la estabilidad de la
articulación.
Los ejercicios en cadena cerrada reducen por tanto la
tensión en la plastia H-T-H, pudiéndose incorporar de
forma precoz en los programas de rehabilitación como
ejercicios de potenciación de cuádriceps e isquiotibiales.
Se pueden realizar de diferentes formas: mini-squats,
bicicleta estática, step-ups, press-banca. El tiempo,
resistencia y número de repeticiones estarán de acuerdo
con cada individuo, especialidad deportiva y fase de
rehabilitación.
En cuanto a los ejercicios de cadena cinética abierta (la
extensión activa de la rodilla provoca una traslación
anterior de la tibia debido al componente de cizalla-
zamiento anterior producido por el cuádriceps). La
cinesiterapia en cadena abierta presenta ciertas
restricciones derivadas de los estudios de biomecánica.
La potenciación de isquiotibiales se puede realizar sin
ningún problema en cualquier arco articular. Los
ejercicios de cuádriceps, sin embargo, deben limitarse
en los últimos 30°-40º de extensión para evitar una
tensión excesiva sobre la plastia. Es aconsejable limitar
la realización de estos durante los primeros 3 meses
posteriores a la cirugía, permitiendo la realización de
ejercicios de cuádriceps en cadena abierta sin limitación
en el arco articular a partir de este periodo (5).
Diversos estudios en la literatura han remarcado la
importancia de la metódica isocinética en la rehabili-
tación de la rodilla ya sea desde el punto de vista de la
valoración funcional, en el tratamiento de ciertas
patologías como es el caso de la articulación femoro-
patelar, así como en el entrenamiento y recuperación
rápida de la fuerza muscular. El entrenamiento isociné-
tico se ha demostrado como una valiosa herramienta y
no debe dejarse de lado a la hora de diseñar un programa
rehabilitador, especialmente si se trata de un deportista.
Tras la cirugía de reconstrucción del ligamento cruzado
anterior (LCA), el ejercicio isocinetico tiene como función
el potenciar la musculatura extensora y flexora de la
rodilla durante la fase de rehabilitación y el valorar
posteriormente la fuerza muscular del miembro lesiona-
do de cara al regreso a la actividad deportiva (6).
La mayoría de programas hacen énfasis en la necesidad
de una reeducación neuromuscular propioceptiva, con el
objeto de mejorar el uso de la información sensitiva
profunda, mediada por la cápsula-ligamentos para
conseguir una correcta estabilización dinámica de la
articulación (6).
Fig.5. Ejercicio con patineta a fin de lograr todo el rango del
movimiento de la articulación.
Fig.6. Control de movimiento en superficie inestable a fin de
mejorar propiocepción y equilibrio.
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Protocolo de rehabilitación en la Reconstrucción del Ligamento Cruzado Anterior de Rodilla
Fase de actividad avanzada. Segundo a tercer mes.
Los criterios para poder avanzar a esta fase son:
ausencia de derrame articular, ausencia de dolor,
movilidad completa, y buena fuerza muscular del
cuádriceps (80 % con respecto al contralateral).
Se implementaran actividades como:
‐ banco de cuádriceps de 0º a 90º.
‐ squats unipodales.
‐ sentadilla sobre superficie inestable.
‐ trotar y correr sobre cualquier superficie
‐ correr con giros de 90º, 180º y 360º
‐ cambios de dirección de 45º
‐ carrera con aceleraciones y deceleraciones
Fase de retorno a la actividad deportiva. Cuarto a sexto
mes.
Esta fase presenta como objetivo el retorno gradual a la
actividad deportiva, normalizar el control neuromuscular,
y conseguir fuerza y resistencia máxima.
Se implementarán actividades como:
· Trotar y correr sobre superficies variadas. Trotar y
correr sobre cualquier superficie
· Correr con giros de 90º, 180º y 360º
· Quiebros con cambios de dirección de 45º
· Carrera con aceleraciones y deceleración
· Giros y cambios de dirección.
· Ejercicios pliométricos con el fin de conseguir fuerza
explosiva (potencia).
· Gestos deportivos.
DISCUSIÓN
El reintegro satisfactorio a la práctica deportiva luego de
la reconstrucción del LCA está influenciado por una
diversidad de factores. Solamente el entrenamiento de la
fuerza no asegura una correcta integración de toda la
cadena cinemática del miembro inferior. Siendo
necesaria y primordial una reeducación neuromuscular
en conjunción a la fuerza, a fin de estimular patrones de
movimiento específico y crear un entorno de estímulo
específico requerido durante el desarrollo del deporte en
particular, lo que asegure una calidad de movimiento y
biomecánica óptimos.
Debe reconocerse también que tal reintegro está
asociado a un incremento del riesgo de nueva lesión así
como al desarrollo de osteoartritis (7).
SUMMARY
The objective of this paper is to achieve a protocol for the
rehabilitation program of the posterior ligament, after the
surgical treatment in lesions of the anterior cruciate
ligament of the knee, implemented in the Sports
Medicine Service of the Armed Forces Central Hospital.
The process of re-education must be based on scientific
evidence in each one of the different composing
elements. Current accelerated protocols are based on a
period of cooling and pre-operative rehabilitation with the
purpose of achieving a proper joint and muscle balance.
The postoperative re-education shall begin in an early
fashion, with good pain control, seeking a quick recovery
of the joint balance, full load and an intensive muscle
strengthening, initially in a a closed kinetic chain and,
after the sixth week, in an open kinetic chain together with
a propioceptive neuromuscular re-education program.
Fulfilling these premises shall reduce complications to a
minimum (arthrofibrosis, rotulian syndromes and
algodistrophy), where the objective is to return to sports
practice with the same pre-lesion level.
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Publicación de la DNSFFAA
KEY WORDS: ANTERIOR CRUCIATE LIGAMENT.
REHABILITATION.
ANTERIOR CRUCIATE LIGAMENT
RECONSTRUCTION.
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Protocolo de rehabilitación en la Reconstrucción del Ligamento Cruzado Anterior de Rodilla
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