I. INTRODUCCIÓN
Las arbovirosis constituyen un grupo de enfermedades
producidas por virus, que tienen en común la utilización
de artrópodos como vectores para su transmisión.
Aunque en su mayoría afectan a los animales, al menos
un 25% de ellas producen enfermedad en el hombre.
En la actualidad diversas arbovirosis constituyen un
importante problema de salud pública en la región de las
Américas, debido no solamente a la morbimortalidad que
ocasionan, sino también al impacto negativo para el
comercio, el turismo y la fuerza de trabajo en la región.
En las últimas décadas, arbovirosis de alto potencial
epidemiológico como el dengue (DEN), la Fiebre del
Oeste del Nilo (WNV) y la Fiebre Chikungunya (CHIK)
han presentado un importante incremento e invadido
áreas geográficas donde nunca habían estado
presentes.
Inciden en su emergencia y reemergencia la combina-
ción de factores socioeconómicos, ecológicos y
ambientales.
Se destacan entre ellos, el calentamiento del planeta con
su consecuente cambio climático, los desplazamientos
migratorios, el aumento de los viajes internacionales y la
capacidad insuficiente o limitada de control de los
vectores en la región.
A menos de dos años de haberse introducido y
expandido en América el virus de la Fiebre Chikungunya,
emerge una nueva arbovirosis, la enfermedad por Virus
Zika (ZIKV).
El objetivo de esta revisión es realizar una actualización
sobre esta arbovirosis presente en la región, para que los
profesionales de la salud estén informados y alertas
respecto a su epidemiología y aspectos clínicos, así
como de sus medidas de prevención y control.
REVISIONES
Virus Zika: un nuevo flavivirus emerge en la región
May. (M) Lilián Porta
Jefa del Departamento de Epidemiología de la Dirección Nacional de Sanidad de las Fuerzas Armadas
RESUMEN
En los últimos años América ha sido escenario de la reemergencia y emergencia de diversas arbovirosis, lo que
constituye un reto no sólo para los clínicos, sino también para los epidemiólogos y las autoridades sanitarias de los
países de la región.
A menos de dos años de haberse introducido y expandido en el continente americano el virus de la Fiebre
Chikungunya, emerge en febrero de 2014 en la Isla de Pascua, Chile una nueva arbovirosis, la enfermedad por
Virus Zika (ZIKV).
En este artículo se realiza una actualización de esta enfermedad, con el objetivo de que los profesionales de la
salud conozcan su epidemiología y aspectos clínicos y estén alertas ante la posible introducción en el país.
Se plantean los elementos prioritarios vinculados a la vigilancia epidemiológica y a las medidas de prevención y
control a adoptar en los países de la región, así como en viajeros que visiten áreas donde la enfermedad está
presente.
Recibido: Noviembre 2015
Aceptado: Diciembre 2015
Correspondencia: 8 de Octubre 3050 C.P. 11600, Montevideo, Uruguay. Tel.: (+598)24876666 int 1238
E-mail: lilianporta@gmail.com
PALABRAS CLAVE: FLAVIVIRIDAE
INFECCIONES POR FLAVIVIRIDAE
VIRUS ZIKA
47
Salud Militar 2015; 34(2):47-59
Doi: http://dx.doi.org/10.35954/SM2015.34.2.6
En primer lugar se abordan las características generales
e históricas de la enfermedad y se describe su
distribución geográfica.
Posteriormente se describen la cadena epidemiológica,
los mecanismos de transmisión, la presentación clínica,
los métodos diagnósticos y el tratamiento.
Finalmente se plantean los elementos prioritarios
vinculados a la vigilancia epidemiológica y a las medidas
de prevención y control a adoptar en los países de la
región, así como en viajeros que visiten áreas donde la
enfermedad está presente.
II. Material y método
Se realizó una búsqueda bibliográfica en las bases de
datos Medline, Lilacs y MedCarib.
Utilizando como descriptores: Flaviviridae, Infecciones
por Flaviviridae y Zika Virus.
También se utilizan documentos y comunicaciones de
organismos internacionales, agencias de salud de
Estados Unidos y Europa, Ministerios de Salud de la
región y la lista de información epidemiológica mundial
ProMED- mail.
III. Características generales e históricas
La palabra Zika significa “cubierto” en la lengua luganda
(1).
El Virus Zika (ZIKV) se aisló por primera vez el 18 de abril
de 1947 en los bosques de Zika (Uganda), cerca de
Entebbe, Uganda, de la sangre de un mono Rhesus que
fue utilizado como centinela durante un estudio de la
transmisión selvática de la fiebre amarilla, realizado por
la Fundación Rockefeller (2,3,4,5).
El animal enfermó y murió al cabo de unos días. El suero
del animal extraído durante la etapa febril de la
enfermedad fue inoculado por vía intracerebral a
ratones, los cuales a los 10 diez días enfermaron. Del
cerebro de los ratones se aisló un virus al que se le
denominó Zika (6).
En enero de 1948 el virus fue aislado de un grupo de
mosquitos Aedes africanus que habitaban los bosques
de Zika (2,6,7,8,9).
Posteriormente en 1956, Boorman y Porterfield en un
estudio experimental demostraron la transmisión del
virus a ratones y monos utilizando Aedes aegypti
infectados con cepas de laboratorio de ZIKV (2,4,6,10).
En los bosques africanos y asiáticos el ZIKV se mantiene
en un ciclo de transmisión zoonótico, que incluye como
huéspedes a primates no humanos y como vectores a
varias especies de mosquitos Aedes selváticos y peri-
urbanos. En estos ciclos los humanos probablemente
sirven como huéspedes accidentales (11,12,13).
La infección en seres humanos se demostró en estudios
serológicos realizados en Uganda en 1948 y en Tailandia
en 1952, pero fue recién en 1968 cuando se logró aislar
en Nigeria el virus en muestras humanas (5,6).
En un estudio serológico realizado en ese país entre
1971 y 1975 en que se incluyeron 10778 pacientes
febriles, se encontró que el 40% tenían anticuerpos
neutralizantes a ZIKV (2,5,6,7).
En estudios serológicos realizados en seres humanos en
Senegal en 1988 y 1990, se encontró que el 10,1% y
2,8% respectivamente tenían anticuerpos Ig.M para
ZIKV (7).
Las encuestas serológicas realizadas en poblaciones y
los estudios virológicos y serológicos realizados en
casos esporádicos, permitieron identificar que la
infección humana es endémica en África (Senegal,
Uganda, Nigeria, Costa de Marfil, Gabón, Tanzania,
Egipto, República Centro Africana y Sierra Leona) y en
Asia (Camboya, India, Indonesia, Malasia, Pakistán,
Filipinas, Singapur, Tailandia y Vietnam (2,3,5,14,15).
La amplia distribución del virus en África y Asia, durante
medio siglo solamente causó en estos continentes
infecciones humanas esporádicas (3).
Recién en 1977 se reportó una pequeña epidemia que
afecto a 7 pacientes en Java, Indonesia (9).
IV. Distribución geográfica
Fuera de África y Asia, ZIKV se identificó por primera vez
en abril del 2007, en la Isla de Yap, Estados Federados
de Micronesia (Océano Pacífico Occidental) (4,16).
48
Publicación de la DNSFFAA
En ese momento el Departamento de Servicios de Salud
de la Isla, identificó un brote de “un síndrome similar al
dengue”. Sin embargo algunos médicos de Yap
advirtieron que el cuadro clínico no era compatible con
dengue, por lo que la autoridad sanitaria solicitó a los
Centros para el Control y Prevención de Enfermedades
(CDC) y a la Organización Mundial de la Salud (OMS)
ayuda para fortalecer la investigación epidemiológica y
realizar pruebas de laboratorio diagnósticas, las que
identificaron como agente etiológico al ZIKV (16).
En un estudio que se realizó en el hospital y los cuatro
centros de salud de Yap, entre el 1º de abril y el 31 de julio
de ese año, se identificaron 185 casos sospechosos de
enfermedad por ZIKV. De ellos se confirmaron por
reacción en cadena de la polimerasa con la enzima
transcriptasa reversa (RT-PCR) y anticuerpos anti Ig.M e
Ig.G 49 casos (26%) y 52 (32%) se consideraron
probables (5,16).
Este brote se extendió por 13 semanas, afectó a más de
20.000 personas (73% de la población) y se dispersó por
9 de los 10 municipios de la Isla (7).
El vector que estuvo involucrado en este brote fue el
Aedes hensilli, debido a su distribución generalizada en
la isla, su alta densidad, su tendencia a picar a humanos
y a su alta tasa de infección con ZIKV en laboratorio
(5,15,17).
Cao-Lornmeau et al, la consideran desde ese momento
como una enfermedad emergente, revelando su
capacidad epidémica (3).
Entre enero de 2012 y setiembre de 2014 en la región del
Pacífico se registraron 28 brotes de enfermedades
transmitidas por mosquitos, cifra sin precedentes desde
hacía más de 40 años. Se reportaron en ese período 18
brotes de DENV, identificándose la circulación de los 4
serotipos, 7 de CHIKV y 3 de ZIKV. En el primer semestre
del 2014 circularon simultáneamente las 3 arbovirosis en
la región (18).
Entre octubre de 2013 y febrero de 2014 se reportó en la
Polinesia Francesa una epidemia de ZIKV, concomitan-
temente con una epidemia de DENV causada por los
serotipos 1 y 3 (3,19).
La circulación de ZIKV fue confirmada en el Instituto Luis
Malardé donde se analizaron 746 muestras de suero de
las cuales 396 (53,1%) fueron positivas para este virus
por técnica de RT- PCR (15).
Al finalizar el brote se habían notificado a la red centinela
de vigilancia de la Polinesia Francesa 8723 casos
sospechosos aunque se estima que aproximadamente
32.000 consultas médicas fueron debidas a infección por
ZIKV en el archipiélago, lo que corresponde al 11,5% de
la población (8,15,18,20)
En la mayoría de los casos el curso de la enfermedad fue
leve pero se reportaron 70 casos que presentaron
complicaciones neurológicas y autoinmunes graves. No
se registró en este brote ninguna muerte (5,8).
Los vectores relacionados con este brote fueron Aedes
aegypti y Aedes polynesiensis (5,15).
En marzo de 2014 las autoridades de Salud Pública de
Chile confirmaron un caso de transmisión autóctona en la
Isla de Pascua, que coincidió con la epidemia de la
Polinesia Francesa y otros focos de transmisión
identificados en Nueva Caledonia e Islas de Cook. (5, 21,
22, 23).
En Nueva Caledonia se confirmaron por laboratorio más
de 1.400 casos, 35 fueron importados de la Polinesia
Francesa; en las Islas de Cook se notificaron 932 casos
sospechosos, se confirmaron 50 (18).
En lo que va del año 2015 otras islas de la región del
Pacífico también han reportado brotes epidémicos. En
abril del 2015, el Departamento de Salud en Vanuatu
informó un número indeterminado de casos confirmados
de ZIKV (24, 25).
Entre febrero y fines de mayo de 2015 se confirmaron
310 casos en las islas Salomón, según lo informado por
el Ministerio de Salud y Servicios Médicos (25).
En Nueva Caledonia desde el 1º de enero al 20 de mayo
de 2015 se habían confirmado 82 casos, incluyendo 10
casos importados, con más de 6 casos semanales desde
la semana epidemiológica 12 (22 a 28 de marzo) (26).
En febrero de 2015 la Secretaria de Salud del Ministerio
de Salud de Brasil comenzó a monitorear y registrar
casos de un síndrome exantémico febril en la ciudad de
Natal, estado de Río Grande del Norte (27).
49
Salud Militar 2015; 34(2):47-59
Virus Zika: un nuevo flavivirus emerge en la región
50
Publicación de la DNSFFAA
Pacientes con igual sintomatología se reportaron en
otros estados del Nordeste de Brasil, específicamente
Bahía, Maranhão, Pernambuco, Paraíba y Sergipe.
Para fines de abril el Ministerio de Salud informó que el
número de casos ascendía a 6807. Se plantearon como
diagnósticos diferenciales dengue, rubéola, parvovirus
B19, chikungunya y sarampión (28).
Se obtuvieron muestras de suero de 21 pacientes de
Natal que se encontraban en la fase aguda de la
enfermedad y se enviaron para su análisis al Laboratorio
de Virología Molecular del Instituto Carlos Chagas de la
Fundación Oswaldo Cruz.
Las muestras fueron analizadas por RT-PCR y ELISA
para diagnóstico de DENV, RT-PCR para diagnóstico de
CHIKV y RT-PCR para diagnóstico de ZIKV. Todas las
muestras fueron negativas para DENV y CHIKV pero 8
fueron positivas para ZIKV. El resto de las muestras se
piensa que hayan sido negativas debido a la baja viremia
al momento de la toma de la muestra o al corto periodo de
duración de la viremia (29).
Se plantea la hipótesis de que este virus emergente en
Brasil haya sido introducido durante el mundial de fútbol
de 2014.
Zanluca et al, advirtieron sobre los riesgos de expansión
de la enfermedad en el país debido a la susceptibilidad
de la población, la importante movilidad de la misma y la
presencia generalizada de vectores transmisores.
También alertaron que en el contexto epidemiológico
actual del país donde existe co-circulación de DENV,
CHIKV y ZIKV no se pueden descartar co-infecciones de
estas arbovirosis (27).
Asimismo se obtuvieron muestras de sangre de 24
pacientes que consultaron con igual sintomatología en el
servicio de urgencias del hospital de Santa Elena de
Camaçari (Salvador, Bahía), las que se enviaron para su
análisis a la Universidad Federal de Bahía. Fueron
analizadas por técnica de RT-PCR para DENV,
CHIKV,WNV, Virus Moyano y ZIKV. El 29 de abril se
informó que 7 de estas muestras fueron positivas para
ZIKV y 3 para CHIKV. En ninguna de las muestras se
identificó simultáneamente ZIKV y CHIKV.
Ninguno de estos pacientes tuvo antecedentes de viajes
internacionales (30).
Las muestras obtenidas en Natal y Bahía se enviaron al
Instituto Evandro Chagas (Laboratorio Nacional de
Referencia) y al Centro de Control y Prevención de
Enfermedades (CDC) de los Estados Unidos para su
confirmación definitiva.
El 7 de mayo la OPS- OMS emitió un alerta, recomen-
dando a sus Estados Miembros que establezcan y
mantengan la capacidad para detectar y confirmar casos
de infección por ZIKV y reducir la presencia de vectores
transmisores (5).
El 15 de mayo de 2015 el Ministerio de Salud de Brasil
confirmó la circulación de ZIKV en el país tras la
identificación por el Instituto Evandro Chagas y el CDC
de EEUU, de ZIKV en 16 muestras, 8 procedentes de
Natal y 8 de Bahía. (31,32,33)
Cuatro días más tarde el Instituto Adolfo Lutz confirmó
por RT- PCR un caso positivo en San Pablo. El caso no
tenía antecedentes de viaje en los 15 días previos al
inicio de los síntomas (34,35,36).
El 22 de junio la Secretaría de Salud de Pernambuco
informó que el Instituto Evandro Chagas había
confirmado 4 casos de ZIKV, 1 en Jaboatão dos
Guararapes, 2 en Olinda y 1 en Recife, estando aún 36
muestras pendientes para su análisis. Concomitan-
temente se reportó un aumento de casos de DENV. Al 13
de junio se habían confirmado 19085 casos de DENV por
laboratorio y 11 muertes (37).
Por otra parte el Secretario de Salud de Ceará anunció el
25 de junio que el Instituto Evandro Chagas había
confirmado 10 casos de ZIKV en el estado. Esta
confirmación complica aún más la situación epide-
miológica del estado donde desde el año 2014 existe
circulación ininterrumpida de sarampión (38).
Teniendo en cuenta la similitud clínica entre sarampión y
ZIKV y la gravedad que reviste la primera es necesaria la
identificación temprana de los casos sospechosos para
iniciar acciones de bloqueo de sarampión.
Para mediados de junio en el estado de Bahía el ZIKV se
encontraba presente en 168 ciudades y se habían
reportado más de 24834 casos sospechosos. El mayor
número de notificaciones provinieron de Salvador,
Camaçari, Jequie y Porto Seguro. A su vez se reportó co-
circulación de DENV, CHIKV y ZIKV (39).
A pesar de ello, hasta la fecha no se reportaron co-
infecciones, aunque no se puede afirmar que los casos
de síndrome exantémico identificados sean relacionados
exclusivamente a un único agente etiológico.
A fines de julio del 2015 se había confirmado la
circulación de ZIKV en 4 regiones y en 13 estados de
Brasil,
En la región Norte se confirmaron casos en los estados
de Roraima y Pará (40,41,42).
La región Nordeste es la más afectada confirmándose
casos en los estados de Bahía, Río Grande del Norte,
Maranhão, Alagoas, Ceará, Piurí, Pernambuco y Paraíba
(42,43,44,45,46).
En el Sudeste se confirmaron casos en los estados de
San Pablo y Río de Janeiro (34,35,47).
En la región Sur el 14 de julio la Secretaria de Salud de
Paraná confirmó el primer caso en Sao Miguel do Iguaçu
(48).
En el mes de octubre se confirmaron los primeros casos
autóctonos de ZIKV en la ciudad de Barranquillas,
Colombia. A la fecha ya se confirmaron un total 239
casos, siendo afectados los departamentos de Bolívar,
Antoquia, San Andrés, Norte de Santander y Sucre.
En varios países no endémicos se han diagnosticado
casos importados en viajeros que contrajeron la
enfermedad en el sudeste asiático y en la Polinesia
Francesa.
Se reportaron casos de viajeros que regresaron de Bora-
Bora a Japón, de Tailandia y Borneo Malayo a Alemania y
Canadá, de Indonesia e Islas Cook a Australia, de Tahití a
Noruega y de Senegal a Estados Unidos (12,49-55).
A fines de marzo de 2015 se confirmó un caso importado
en la Unidad de Enfermedades Infecciosas y Tropicales,
Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi, Florencia,
Italia. Se trató de un hombre de 60 años que había
retornado a Italia de sus vacaciones en Bahía (56).
Países con evidencia pasada o actual de transmisión de
virus Zika (Mayo 2015)
Fuente: CDC Geografic Distribution/Zika Virus 2015 (57).
Países con evidencia pasada o actual de transmisión de
virus Zika (Diciembre 2015)
Fuente: CDC Geografic Distribution/Zika Virus 2015 (57).
Como lo demuestran los brotes producidos en la Isla de
Yap, en la Polinesia Francesa y este año en Brasil el
virus tiene la capacidad de expandirse y causar brotes a
gran escala.
V. Cadena epidemiológica
1. Agente
El virus Zika (ZIKV) es un arbovirus, del género
Flavivirus, familia Flaviviridae, grupo IV del orden
estrechamente relacionado con el virus Spondweni
(11,14,15).
Este virus está relacionado filogenéticamente con otros
virus de relevancia para la salud pública como son el
virus de la fiebre amarilla (FAV), DENV, WNV y Virus de la
Encefalitis Japonesa (7).
Es un virus de ARN monocatenario de polaridad positiva,
que contiene 10.794 nucleótidos que codifican 3.419
aminoácidos (2,30).
51
Salud Militar 2015; 34(2):47-59
Virus Zika: un nuevo flavivirus emerge en la región
52
Publicación de la DNSFFAA
El genoma está compuesto por 3 proteínas estructurales:
cápside (C), pre-membrana/membrana (prM) y envoltura
(E) y 7 proteínas no estructurales (NS1, NS2A, NS2B,
NS3, NS4A, 2K, NS4B y NS5) (11).
Los estudios filogenéticos reconocieron dos linajes
principales que reflejan el origen geográfico: linaje
africano y linaje asiático (15,20).
Un estudio reciente de la evolución molecular del ZIKV
en África describió un patrón de difusión histórica con dos
sub-linajes: África Oriental y África Occidental (15,58).
Estos estudios indican que ZIKV emergió en Uganda
(África Oriental) alrededor de 1920. De ahí se producen
dos introducciones independientes a África Occidental.
La primera se produce desde Uganda a Costa de Marfil y
Senegal y la segunda desde Uganda a República Centro
Africana y Nigeria. Un linaje adicional se extendió desde
Uganda a Malasia alrededor de 1945 y desde allí alcanzó
la Micronesia en 1960 formando el linaje asiático (14,58).
Las cepas aisladas en la Isla Yap (2007), Camboya
(2010), Polinesia Francesa (2013) y Brasil (2015)
corresponden al linaje asiático, corroborando la
expansión de este linaje (3,8,11,30).
La secuencia de ZIKV obtenida en Bahía tenía una
similitud del 99% con la secuencia de ZIKV aislada en la
Polinesia Francesa (30).
2. Vectores
Los vectores identificados en la transmisión de la
enfermedad son los mosquitos del género Aedes spp,
tanto en el ámbito urbano como selvático.
En enero de 1948 el virus fue aislado de un grupo de
mosquitos Aedes africanus y en 1956 se identificó al
Aedes aegypti como transmisor en un estudio expe-
rimental (2,4,6,7,8).
Documentos posteriores reportan aislamiento del virus
de Aedes apicoargenteus atrapados en el bosque de
Zika, en Aedes luteocephalus en Nigeria y de Aedes
vitattus y Aedes furcifer en Costa de Marfil (10).
También fue aislado de Aedes albopictus, hensilli, taylori,
dalzieli, hirsutus, metallicus y Unilinaetus (2,7,59).
En Senegal también fue aislado el virus de mosquitos
Mansonia uniformis, Culex perfuscus y Anopheles
coustani (7).
Actualmente el Aedes aegypti se reconoce como el
principal vector que interviene en la transmisión urbana y
peri urbana de ZIKV (10).
3. Reservorio
El hombre y primates no humanos fueron identificados
como reservorios.
Encuestas serológicas realizadas en África Occidental y
Asia Sudoriental han detectado anticuerpos en oran-
gutanes, cebras, elefantes, búfalos, leones, impalas y
roedores, manteniendo probablemente una circulación
silenciosa (11,15).
4. Período de incubación
El período de incubación extrínseco (producido en el
mosquito) es de 10 días, momento en el que alcanza una
concentración infectante adecuada del virus en sus
glándulas salivales (2).
El período de incubación intrínseco (que se produce en el
hombre después de la picadura de un mosquito
infectado) es de 3 a 12 días (5).
5. Mecanismo de transmisión
La transmisión al hombre se produce por la picadura de
mosquitos hembras infectadas del género Aedes.
A diferencia de lo que ocurre con otras arbovirosis, el
ZIKV puede potencialmente transmitirse por vía sexual
(60,61).
Durante el brote de la Polinesia Francesa se describió la
existencia de transmisión perinatal, muy probablemente
producida por vía transplacentaria o durante el parto
cuando la madre se encuentra en la fase virémica (62).
Este mecanismo de transmisión ha sido descripto en
otras arbovirosis.
También se evalúa la posibilidad de transmisión a través
de transfusiones de sangre (2,8).
53
Salud Militar 2015; 34(2):47-59
En un estudio realizado en donantes de sangre en la
Polinesia Francesa entre el 21 de noviembre de 2013 y el
17 de febrero del 2014 se detectó un 3% (42/1505) de
donantes asintomáticos positivos para ZIKV por PCR. Se
están realizando estudios de hemovigilancia pero hasta
la fecha no se reportaron casos de infección post
transfusional (19,62).
Es necesario realizar más estudios epidemiológicos, de
campo y de laboratorio, para definir si hay otros vectores
o reservorios vinculados a la transmisión.
6. Susceptibilidad
La susceptibilidad parece ser general, aunque puede
haber diferencias con la edad y patologías previas. La
inmunidad que confiere la enfermedad parece protectora
a largo plazo.
VI. Manifestaciones clínicas
La descripción de las manifestaciones clínicas se basa
en informes de escasos números de casos y estudios de
brotes recientes.
El primer informe detallado sobre las manifestaciones
clínicas de esta enfermedad se remonta a 1964 cuando
Simpson describó su propia enfermedad (62).
Posteriormente en 1974 Filipe y colaboradores repor-
taron las manifestaciones clínicas de la enfermedad
presentadas por un hombre que la contrajo en el
laboratorio.
La tasa de infección asintomática es alta, entre el 18 y
25% (20,63).
En los casos sintomáticos, la enfermedad es auto-
limitada y aunque el espectro de la presentación clínica
es aún incierto, los síntomas generalmente son leves sin
haberse detectado casos mortales hasta la fecha.
Los síntomas y signos duran de 4 a 7 días, se presentan
en forma aguda e incluyen: fiebre de hasta 38ºC axilar,
malestar general, adenopatías retro- auriculares o
cervicales, astenia, exantema maculopapular prurigi-
noso (generalmente comienza en la cara y se extiende a
cuello, tronco y miembros), mialgias y artralgias predomi-
nantemente de pequeñas articulaciones, edema
simétrico de extremidades, cefalea y conjuntivitis no
purulenta. Menos frecuentemente dolor retro-orbitario,
anorexia, dolor de garganta, tos, vómitos, hematoes-
permia, diarrea o dolor abdominal (5,64).
Las artralgias pueden durar un mes.
En los exámenes paraclínicos se puede encontrar
discreta o moderada leucopenia y trombocitopenia;
ligera elevación de la deshidrogenasa láctica sérica,
gama glutamiltransferasa y marcadores de actividad
inflamatoria (proteína C reactiva, fibrinógeno y ferritina)
(64).
Setenta y cuatro pacientes durante la epidemia de la
Polinesia Francesa han presentado complicaciones
neurológicas o autoinmunes (65).
Entre las complicaciones neurológicas se reportaron 42
casos de síndrome de Guillain-Barré y 25 casos de
encefalitis, meningoencefalitis, parestesia, parálisis
facial y mielitis (20).
Las complicaciones autoinmunes reportadas fueron
púrpura trombocitopénica y leucopenia.
También se reportaron dos casos de complicaciones
oftalmológicas y un caso con complicación cardíaca
(13,15,65).
En Heidelberg, Alemania se reportó un caso de
hipoacusia bilateral en una mujer en que se le
diagnosticó la infección por ZIKV al regreso de sus
vacaciones en Malasia. La hipoacusia se resolvió
gradualmente en 10 días (55).
En junio de este año se confirmaron dos casos de
Síndrome de Guillain-Barré en el Estado de Bahía, cifra
que ascendió a 29 casos al 14 de julio según informó en
Ministerio de Salud. Los casos parecen estar relaciona-
dos con la infección por ZIKV (65,66).
Hasta la fecha no se han reportado muertes por ZIKV (5).
VII. Diagnóstico
Diagnóstico virológico
El diagnóstico se basa principalmente en la detección de
ARN viral mediante RT- PCR en tiempo real o aisla-
miento viral en muestras de suero recogidas antes de los
cinco días de inicio de los síntomas (67).
Virus Zika: un nuevo flavivirus emerge en la región
54
Publicación de la DNSFFAA
Un estudio realizado recientemente por Gourinat et al,
evidenció que existe secreción de virus en la orina
durante más de 10 días después del inicio de la
enfermedad (68).
En Japón se realizó el diagnóstico de infección por ZIKV
en una paciente que contrajo la enfermedad durante un
viaje a Bora Bora identificando el ARN viral en una
muestra de orina (49).
El uso de muestras de orina para la detección de ARN
viral mediante RT-PCR, puede ser una alternativa
diagnóstica si el material genético ya no se encuentra
presente en el suero (20,68).
El uso de muestras de saliva ha demostrado que
aumenta la detección molecular por RT-PCR en la fase
aguda, pero no se amplía el período de detección (69).
Diagnóstico serológico
Las pruebas serológicas para detección de anticuerpos
IgM específicos por ensayos de ELISA o inmunofluo-
rescencia son utilizables a partir del 6º día de iniciados
los síntomas, sin embargo pocos laboratorios tienen esta
capacidad.
Se recomienda la toma de una segunda muestra entre
una y dos semanas después de la primera muestra para
demostrar seroconversión o incremento hasta cuatro
veces el título de anticuerpos.
La detección de anticuerpos debe ser confirmada por un
ensayo de seroneutralización complementaria que
permita determinar la especificidad de los anticuerpos
detectados. Se recomienda el test de neutralización
mediante reducción de placa [PRNT]), evidenciando al
menos un aumento de cuatro veces del título de
anticuerpos neutralizantes frente a virus Zika. Los
resultados de la serología deben de interpretarse con
cautela para evitar diagnósticos erróneos, ya que existen
reacciones cruzadas con otros flavivirus (5,69).
En las infecciones primarias las reacciones cruzadas con
otros virus relacionados genéticamente son mínimas, sin
embargo en individuos con historia previa de infección
por otros flavivirus las mismas son más frecuentes. Se
observó reactividad cruzada con pruebas serológicas
indirectas en pacientes con antecedentes de infecciones
previas por virus dengue, fiebre amarilla, Encefalitis
Japonesa, Encefalitis del Valle Murray y Fiebre del Oeste
del Nilo (2,9).
Esto puede hacer que se observe un aumento de cuatro
veces o más del título de anticuerpos neutralizantes
contra el dengue en un paciente con infección por ZIKV,
si tuvo previamente infección por dengue.
Si bien los test de neutralización ofrecen mayor especi-
ficidad para detección de IgG, también se ha documen-
tado reacción cruzada en pacientes con historia previa
de infección por otros flavivirus.
VIII.Tratamiento
No existe tratamiento antiviral específico para la
infección por ZIKV.
El tratamiento es sintomático e incluye: reposo, uso de
acetaminofeno o paracetamol para disminuir la fiebre e
ingestión de abundante cantidad de líquido para reponer
las pérdidas por sudoración, vómito y diarreas. Los
antihistamínicos se recomiendan cuando se presenta
erupción pruriginosa (5,64).
No se aconseja el uso de ácido acetilsalicílico y anti
inflamatorios no esteroideos por: el riesgo de hemorragia
como ocurre con otros flavivirus, desarrollar síndrome de
Reye en niños menores de 12 años de edad (5).
IX. Prevención y control (5)
No existe una vacuna para prevenir la enfermedad por
ZIKV.
Para evitar la transmisión a otras personas se aconseja
aislar durante la fase virémica a los pacientes infectados
para evitar el contacto con los vectores.
Se recomienda a los países de la región intensificar la
Estrategia de Gestión Integrada para la prevención y
control del dengue (EGI- Dengue).
Es fundamental la reducción de la densidad de vectores
para interrumpir la transmisión, buscando la aceptación
y participación de la comunidad.
55
Salud Militar 2015; 34(2):47-59
Las acciones recomendadas son:
- eliminación de criaderos.
- recolección regular de basura.
- identificar las zonas de alto riesgo de transmisión.
- utilizar tratamiento adulticida mediante fumigación en
zonas donde hay transmisión activa o casos importados
de arbovirosis. Esta es una medida de carácter excep-
cional y debe ser realizada por personal capacitado y con
insecticidas apropiados.
A las personas que viajan a zonas donde se ha
identificado la enfermedad se recomienda evitar las
picaduras de mosquitos mediante el uso de:
1) pantalones largos y camisas de manga larga que
minimicen la exposición de la piel.
2) repelentes que contienen DEET, Picardin, IR 3535.
En caso de utilizar protector solar, aplicar éste primero y
luego el repelente.
3) aire acondicionado, mosquiteros o ambos para dormir.
4) consultar en forma inmediata ante la aparición de
síntomas sugestivos de estas arbovirosis
X. Discusión y Comentario
Los recientes brotes de fiebre por virus Zika en Islas del
Pacífico y Brasil demuestran la potencialidad de este
arbovirus para propagarse por los territorios donde están
presentes Aedes spp.
La identificación reciente de casos autóctonos de
enfermedad por virus Zika en Brasil hace que deba ser
considerada una enfermedad emergente en el
continente.
Si bien hasta el momento la comprensión de la
epidemiología de ZIKV es limitada, la evolución del brote
en Brasil debe ser mejor investigado para evaluar el
riesgo de propagación y sus consecuencias para la salud
pública (20).
La presencia generalizada del vector, la gran movilidad
de las personas y la vulnerabilidad de la población hacen
que estén dadas las condiciones para su expansión en
América del Sur. Hay que considerar también que Brasil
será sede el próximo año de los Juegos Olímpicos por lo
que recibirá visitantes de otros países de la región y de
otras partes del mundo, donde los vectores competentes
se encuentran presentes.
El escenario epidemiológico actual para la región es
complejo debido a la co-circulación de DENV, CHIKV y
ZIKV lo que determina un importante desafío
epidemiológico y clínico.
Hay que considerar que las reacciones cruzadas en las
pruebas serológicas entre las distintas arbovirosis
pueden inducir a diagnósticos erróneos.
Los países de la región tienen que:
1. Potenciar los sistemas de vigilancia epidemiológica
ante el síndrome febril agudo inespecífico para detectar
en forma oportuna la introducción de esta enfermedad,
implementar medidas de prevención y control para
enfrentar en forma adecuada eventuales brotes y alertar
a otros países donde no se haya detectado el virus pero
donde los vectores competentes estén presentes.
2. Unificar la definición de caso sospechoso y caso
confirmado para toda la región de las Américas.
3. Los laboratorios de referencia de la región deberían
incluir pruebas de diagnóstico de ZIKV.
Hasta la fecha no se dispone de tratamiento específico
para el tratamiento de la enfermedad, ni de vacunas para
su prevención por lo que la prevención y control de la
enfermedad se basa en el fortalecimiento de la
Estrategia de Gestión Integrada para Dengue haciendo
hincapié en el manejo integrado de vectores, en el medio
ambiente y en la comunicación social.
Fue observada una posible relación entre la infección por
ZIKV y la ocurrencia de Síndrome de Guillain-Barré en
zonas donde existe circulación simultánea de DENV
aunque no se ha podido confirmar esta relación.
No se ha podido establecer si una infección anterior por
otra arbovirosis se relaciona con presencia de
complicaciones neurológicas o autoinmunes.
Se recomienda el aplazamiento temporal de 28 días de
la donación de sangre de las personas con historia de
viaje a Brasil y región del Pacífico afectadas (20).
Virus Zika: un nuevo flavivirus emerge en la región
Publicación de la DNSFFAA
56
KEY WORDS: FLAVIVIRIDAE
FLAVIVIRIDAE INFECTIONS
ZIKA VIRUS
SUMMARY
During the last few years, America has been the site for
the re-emergence and emergence of various arbovirosis,
becoming a challenge not only for clinicians, but also for
epidemiologists and health care authorities from every
country of the region.
After less than two years from the introduction and
spreading of the virus of the Chikungunya fever in the
American continent, in February 2014, in the Easter
Island in Chile, a new arbovirosis emerged, the disease
caused by the Zika virus (ZIKV).
In this paper we update the information about this
disorder, so that health care professionals get to know its
epidemiology and clinical aspects, and so that they are
aware of a possible introduction into the country.
Priority elements are shown, in connection with
epidemiological surveillance and prevention and control
measures to be adopted in countries of the region, as well
as for those who travel to areas where the disease is
present.
XI. Bibliografía
(1) Henry R. Etymología Zika Virus. Emerg Infect Dis
2014; 20(6):1090.
(2) Heyes E. Zika Virus Outside Africa. Emerg Infect Dis
2009; 15(9):1347-50.
(3) Cao-Lormeau V, Roche C, Teissier A, Robin E, Berry
A, Mallet H, et al. Zika virus, French Polynesia, South
Pacific, 2013. Emerg Infect Dis 2014; 20(6):1085-6.
(4) Ioos S, Maller H, Leparc Goffart I, Gauthier V, Cardoso
T, Herida M. Current Zika virus epidemiology and recent
epidemics. Med Mal Infect 2014; 44(7):302-7.
(5) Pan American Health Organization (PAHO) / World
Health Organization (WHO). Zika virus infection.
Washington: Regional Office for the Americas of the
World Health Organization; 7 May 2015. Disponible en:
http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_docma
n&task=doc_view&Itemid=270&gid=30075&lang=en
[Consulta 25/06/2015]
(6) Mattar S, Gónzalez M. Now is the time for the Zika
virus. Rev. MVZ Córdoba 2015; 20(2):4511-12.
(7) Diallo D, Sall A, Diagne C, Faye O, Faye O, Ba Y, et al.
Zika virus emergence in mosquitoes in southeastern
Senegal, 2011. PLoS One 2014; 9(10):e109442.
(8) Musso D, Nilles E, Cao-Lormeaux V. Rapid spread of
emerging Zika virus in the Pacific area. Clin Microbiol
Infect 2014; 20(10):0595-0596.
(9) Lanciotti R, Kosoy O, Laven J, Velez J, Lambert A,
Johnson A. Genetic and serologic properties of Zika virus
associated with an epidemic, Yap State, Micronesia,
2007. Emerg Infect Dis 2008; 14(8):1232-9.
(10) Li M, Wong P, Ng L, Tan C. Oral Susceptibility of
Singapore Aedes (Stegomyia) aegypti (Linnaeus) to Zika
Virus. Turell MJ, ed. PLoS Negl Trop Dis 2012;
6(8):e1792.
(11) Haddow A, Schuh A, Yasuda C, Kasper M, Heang V,
Huy R, et al. Genetic characterization of Zika virus
strains: geographic expansion of the Asian lineage. PLoS
Negl Trop Dis 2012; 6(2):e1477.
(12)Tappe D, Rissland J, Gabriel M, Emmerich P,
Günther S, Held G, et al. First case of laboratory-
confirmed Zika virus infection imported into Europe,
November 2013. Euro Surveill 2014; 19(4):pii=20685.
(13) Heang V, Yasuda C, Sovann L, Haddow A,
Travassos da Rosa A, Tesh R, et al. Zika virus infection,
Cambodia, Feb 2010. Emerg Infect Dis 2012; 18(2):349-
51.
(14) Faye O, Freire C, Iamarino A, Faye O, de Oliveira J,
Diallo M, et al. Molecular evolution of Zika virus during its
emergence in the 20 (th) century. PloS Negl Trop Dis
2014; 8(1):e2636.
57
Salud Militar 2015; 34(2):47-59
(15) European Centre for Disease Prevention and
Control. Rapid risk assessment: Zika virus infection
outbreak, French Polynesia. 14 February 2014.
Disponible en: http://ecdc.europa.eu/en/publications
/Publications/Zika-virus-French-Polynesia-rapid-risk-
assessment.pdf [Consulta 25/06/2015]
(16) Duffy M, Chen T, Hancock W, Powers A, Kool J,
Lanciotti R, et al. Zika virus outbreak on Yap Island,
Federated States of Micronesia. N Engl J Med 2009; 360
(24):2536-43.
(17) Ledermann J, Guillaumot L, Yuq L, Saweyoq S,
Tided M, Machieng P, et al. Aedes hensilli as a Potential
Vector of Chikungunya and Zika Viruses. Plos Negl Trop
Dis 2014; 8(10):e3188.
(18) Roth A, Mercier A, Lepers C, Hoy D, Duituturaga S,
Benyon E, et al. Y. Concurrent outbreaks of dengue,
chikungunya and Zika virus infections - an unprece-
dented epidemic wave of mosquito-borne viruses in the
Pacific 2012-2014. Euro Surveill 2014; 19(41):pii=20929.
(19) Musso D, Nhan T, Robin E, Roche C, Bierlaire D,
Zisou K, et al. Potential for Zika virus transmission
through blood transfusion demonstrated during an
outbreak in French Polynesia, November 2013 to
February 2014. Euro Surveill 2014; 19(14):pii=20761.
(20) European Centre for Disease Prevention and
Control. Rapid risk assessment: Zika virus infection
outbreak, Brazil and the Pacific region - 25 May 2015.
Stockholm: ECDC; 2015. Disponible en: http://ecdc.
europa.eu/en/publications/Publications/rapid-risk-
assessment-Zika%20virus-south-america-Brazil-
2015.pdf [Consulta 25/06/2015]
(21) Torres J. Zika virus - Chile (I. Pascua): Brote, Primer
Registro. Marzo 2014. Archive Number: 2014
0305.388624. Disponible en: http://www.promedmail.
org/es [Consulta 25/06/2015]
(22) Rodriguez Morales A. No era suficiente con Dengue
y Chikungunya: llegó también el Zika. Arch Med 2015;
11(2):e3.
(23) Argentina. Presidencia de la Nación. Ministerio de
Salud. Comunicación por circulación de virus Zika en la
región. 18 de mayo de 2015. Disponible en:
http://www.msal.gov.ar/images/stories/epidemiologia/al
ertas-2015/comunicacion-virus-zika-18-05-2015.pdf.
[Consulta 25/06/2015]
(24) Vanuatu Daily Post. Zika and dengue cases
confirmed. [2015 April 26].Disponible en: http://www.
dailypost.vu/news/article_a63846c6-315d-5e8d-b5ad-
3d57eaf4a386.html. [Consulta 25/06/2015]
(25) Auckland Regional Public Health Service. Dengue
Fever, Zika and Chikungunya. Disponible en:
http://www.arphs.govt.nz/healthinformation/communica
ble-disease/dengue-fever-zika-chikungunya#.VVYvC_
mqqko. [Consulta 25/06/2015]
(26) Direction des Affaires Sanitaires et Sociales de
Nueva Caledonia. Actuelle Situación en Nueva
Caledonia. Noumea 2015. Disponible en: http://www.
dass.gouv.nc/portal/page/portal/dass/observatoire_sant
e/veille_sanitaire/Zika [Consulta 20/05/2015].
(27) Zanluca C, de Melo V, Mosimann A, dos Santos G,
dos Santos C, Luz K. First report of autochthonous
transmission of Zika virus in Brazil. Mem Inst Oswaldo
Cruz 2015; 110 (4):569-72.
(28) Ministry of Health of Brazil. Secretariat of Health
Surveillance. Undiagnosed Illness - Brazil: Northeast:
Zika Virus suspected, request for information. Archive
Number: 20150501.3334749 Disponible en:
http://www.promedmail.org/pt. [Consulta: 01/06/2015].
(29) Milhorance F. Undiagnosed Illness- Brazil (02): Zika
virus confirmed. Archive Number: 20150515.3364149.
Disponible en: http://www.promedmail.org/pt. [Consulta:
14/05/2015].
(30) Campos G, Bandeira A, Sardi S. Zika virus outbreak,
Bahía, Brazil. Emerg Infect Dis 2015; 21(10):1885.
(31) Brasil. Ministério da Saúde. Portal da Saúde.
Confirmação do Zika Vírus no Brasil. Disponible en:
http://portalsaude.saude.gov.br/index.php/o-ministerio
/principal/secretarias/svs/noticias-svs/17702-confirma
cao-do-zika-virus-no-brasil [Consulta 14/05/2015]
(32) Brasil. Centro de Vigilância Epidemiológica.
Secretaria de São Paulo. Virus Zika-Brasil. Confirmación
de resultados de Brote. Archive Number: 20150515
.3365616. Disponible en: http://www.promedmail.org/pt.
[Consulta 15/05/2015].
Virus Zika: un nuevo flavivirus emerge en la región
(33) Brasil. Ministry of Health. Portal da Saude. Zika
virus- Brazil: confirmed. Archive Number: 20150519.
3370768. Disponible en: http://www. promedmail.org/pt.
[Consulta 14/05/2015].
(34) Brasil. Centro de Vigilancia Epidemiologica.
Secretaria de Sao Paulo. Zika virus – Brazil. Archive
Number: 20150524.3382529. Disponible en: http://www.
promedmail.org/pt. [Consulta 24/05/2015].
(35) Brasil. Centro de Vigilância Epidemiológica.
Secretaria de São Paulo. Zika Vírus. Caso Confirmado.
Archive Number: 20150520.3375938. Disponible en:
http://www.promedmail.org/pt. [Consulta 04/05/2015].
(36) Brasil. Secretaria da Saúde. Coordenação de
Vigilância em Saúde. Comunicado sobre a febre pelo
vírus Zika. Disponible en: http://www.prefeitura.sp.gov.
br/covisa [Consulta 10/06/2015].
(37) Brasil UOL Notícias. Dengue e Zika virus. Archive
Number: 20150624.3461497. Disponible en: http://www.
promedmail.org/pt. [Consulta 24/06/2015].
(38) Brasil. Secretaria de Saúde do Ceará. Zikavírus
Brasil (14). Archive Number: 20150627.3467974.
Disponible en: http://www.promedmail.org/pt. [Consulta
27/06/2015].
39) Brasil. Secretaria de Saúde do Bahía. Zika virus
Brazil (06). Archive Number: 20150619.3449500.
Disponible en: http://www.promedmail.org/pt. [Consulta
24/06/2015].
(40) Brasil. Secretaria de Saúde do Roraima. Zika virus
Brazil (03). Archive Number: 20150604.3408349.
Disponible en: http://www.promedmail.org/pt. [Consulta
20/06/2015].
(41) Brasil. Secretaria de Saúde do Pará. Zika Vírus
Brasil (09). Archive Number: 20150609.3421083.
Disponible en: http://www.promedmail.org/pt. [Consulta
27/06/2015].
(42) Brasil. Secretaria de Saúde. Zika virus Brazil (05).
Archive Number: 20150609.3431148. Disponible en:
http://www.promedmail.org/pt. [Consulta 28/06/2015].
(43) Brasil. Secretaria de Saúde. Zika virus Brasil (11)
(Varios Estados). Archive Number: 20150612.3431199.
Disponible en: http://www.promedmail.org/pt. [Consulta
28/06/2015].
(44) Brasil. Secretaria de Saúde do Piauí. Zika virus
Brasil (18). Archive Number: 20150721.3525308.
Disponible en: http://www.promedmail.org/pt. [Consulta
26/06/2015].
(45) Brasil. Secretaria de Saúde do Paraíba. Zika virus
Brasil (15). Archive Number: 20150703.3482470.
Disponible en: http://www.promedmail.org/pt. [Consulta
28/06/2015].
(46) Brasil. Secretaria de Saúde do Alagoas. Zika Vírus
Brasil (08). Archive Number: 20150608.3420801.
Disponible en: http://www.promedmail.org/pt. [Consulta
28/06/2015].
(47) Brasil. Secretaria de Saúde do Río de Janeiro. Zika
virus Brazil (04). Archive Number: 20150608.3420363.
Disponible en: http://www.promedmail.org/pt. [Consulta
28/06/2015].
(48) Brasil. Secretaria de Saúde do Parana. Zika virus
Brazil (08). Archive Number: 20150716.3513770.
Disponible en: http://www.promedmail.org/pt. [Consulta
28/06/2015].
(49) Kutsuna S, Kato Y, Takasaki T, Moi M, Kotaki A,
Uemura H, et al. Two cases of Zika fever imported from
French Polynesia to Japan, December 2013 to January
2014. Euro Surveill 2014; 19(4):pii=20683.
(50) Fonseca K. Zika virus in a returning Canadian
traveller. Archive Number: 20130529.1744108.
Disponible en: http://www.promedmail.org/ [Consulta
28/06/2015].
(51) Fonseca K, Meatherall B, Zarra D, Drebot M,
MacDonald J, Pabbaraju K, et al. First case of Zika virus
infection in a returning Canadian travel. Am J Trop Med
Hyg 2014; 91(5):1035-8.
Publicación de la DNSFFAA
58
59
Salud Militar 2015; 34(2):47-59
(52) Kwong J, Druce J, Leder K. Zika virus infection
acquired during brief travel to Indonesia. Am J Trop Med
Hyg 2013; 89(3):516-7.
(53) Pyke A, Daly M, Cameron J, Moore P, Taylor C,
Hewitson G, et al. Imported Zika Virus Infection from the
Cook Islands into Australia, 2014. Plos Curr 2014;
6:currents.outbreaks.4635a54dbffba2156fb2fd76dc49f6
5e.
(54) Wæhre T, Maagard A, Tappe D, Cadar D, Schmidt-
Chanasit J. Zika virus infection after travel to Tahiti,
December 2013. Emerg Infect Dis 2014; 20(8):1412-14.
(55) Tappe D, Nachtigall S, Kapaun A, Schnitzler P,
Günther S, Schmidt-Chanasit J. Acute Zika Virus
Infection after Travel to Malaysian Borneo, September
2014. Emerg Infect Dis 2015; 21(5):911-13.
(56) Zammarchi L, Tappe D, Fortuna C, Remoli M,
Günther S, Venturi G, et al. Zika virus infection in a
traveller returning to Europe from Brazil, March 2015.
Euro Surveill 2015; 20(23):pii=21153.
(57) Centers for Disease Control and Prevention.
Geografic Distribution ZiKa Virus 2015 May and
December. Disponible en: http://www.cdc.gov/zika
/geo/index.html. [Consulta 04/12/2015]
(58) Baronti C, Piorkowskia G, Charrela R, Boubisc L,
Leparc-Goffartc I, Lamballeriea X. Complete Coding
Sequence of Zika Virus from a French Polynesia
Outbreak in 2013. Genome Announc 2014; 2(3):500-14.
(59) Caron M, Mombo I, Nkoghe D, Mboui Ondo S, Jiolle
D, Fontenille D, et al. Zika virus in Gabon (Central Africa)-
-2007: a new threat from Aedes albopictus? Plos Negl
Trop Dis 2014; 8(2): e2681.
(60) Foy B, Kobylinski K , Chilson Foy J, Blitvich B ,
Travassos da Rosa A, et al. Probable non-vector-borne
transmission of Zika virus, Colorado, USA. Emerg Infect
Dis 2011; 17(5):880-2.
(61) Musso D, Roche C, Robin E, Nhan T, Teissier A, Cao-
Lormeau VM. Potential sexual transmission of Zika virus.
Emerg Infect Dis 2015; 21(2):359-361.
(62) Besnard M, Lastere S, Teissier A, Cao-Lormeau V,
Musso D. Evidence of perinatal of Zika virus, French
Polynesia, December 2013 and February 2014. Euro
Surveill 2014; 19(13):pii=20751.
(63) Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância
em Saúde. Febre pelo vírus Zika: uma revisão narrativa
sobre a doença. Boletim Epidemiológico [En línea] 2015;
46(26): Disponible en: http://portalsaude.saude.gov.
br/images/pdf/2015/agosto/26/2015-020-publica----
o.pdf [Consulta 28/06/2015].
(64) Oehler E, Watrin L, Larre P, Leparc-Goffart I, Lastere
S, Valour F, et al. Zika virus infection complicated by
Guillain- Barre syndrome-case reported, French
Polynesia, December 2013. Eurosurveill 2014;
19(9):pii=20720.
(65) Brasil. Secretaria da Saúde da Bahía. Zika vírus
Brasil (13). Archive Number: 20150623.3458263.
Disponible en: http://www.promedmail.org/pt. [Consulta
28/06/2015].
(66) Brasil. Secretaria da Saúde da Bahía. Zika virus
Brasil (16). Archive Number: 20150714.3506003.
Disponible en: http://www.promedmail.org/pt. [Consulta
28/06/2015].
(67) OPS-OMS Vigilancia del Virus Zika[ZIKV]en las
Américas: Recomendaciones provisionales para la
detección y diagnóstico por laboratorio. 29 de junio de
2015. Disponible en: http://www.paho.org/hq/index.php?
option=com_docman&task=doc_download&Itemid=&gi
d=30177&lang=es. [Consulta 28/06/2015]
(68) Gourinat A, Calvez E, Goarant C, Dupont-Rouzeyrol
M. Detection of Zika virus in urine. Emerg Infect Dis 2015;
21(1):84-6.
(69) Musso D, Roche C, Nhan T, Robin E, Teissier A, Cao-
Lormeau V. Detection of Zika virus in saliva. J Clin Virol
2015; 68:53-5.
Virus Zika: un nuevo flavivirus emerge en la región
