SALUD MILITAR – Vol.29 Nº 1 – Abril 2007
RESUMEN
El Trasplante constituye una posibilidad cierta de
tratamiento para algunos estadíos terminales de
disfunción de órganos. El objetivo prioritario del
Coordinador Hospitalario de Trasplante es conseguir
el mayor número de órganos viables para implantar
en el Receptor, siendo necesario mejorar en todas las
fases del proceso Procuración/Donación.
En este Artículo se analizó la actividad de la
Coordinación Hospitalaria de Trasplante en el
Hospital Central de las FF.AA uruguayas, durante el
primer año de gestión, tomando en cuenta los
Indicadores Clásicos de Capacidad Generadora de
Donantes.
Se objetivó un ascenso real de los Indicadores
Clásicos de Capacidad Generadora de Donantes:
Muertes Encefálicas/Total de Fallecidos del Hospital y
Muertes Encefálicas/Total fallecidos de CTI
Polivalente, en comparación con los años anteriores.
Se concluye que, la figura del Coordinador
Hospitalario de Trasplante, señala un impacto en la
captación precoz de los pacientes que pueden
evolucionar a la Muerte Encefálica, así como en la
optimización de las medidas de sostén del Donante,
incrementando la posibilidad de transformar un
Donante Potencial en Real.
PALABRAS CLAVE: Muerte Encefálica, Donante Potencial,
Donante Real, Coordinador Hospitalario de Trasplante.
SUMMARY
The Transplant is a possibility of treatment for
terminal phases of organs failures.The principal
objective of the Intrahospitalary Coordinator is to
obtain most quantity organs to implant in the
Receptor, therefore is necessary to improve in all
phases of the Procuration/Donation process.
In this article, we have analized the Intrahospitalary
Coordination of Transplant activity in the uruguayan
Armed Forces Central Hospital, during the first
year.We have considered the Clasics Indicators of
Donors Generator Capacity.
We have found an increased level of these Clasics
Indicators : Relations between Brain Deaths / Total
Deaths of the Hospital and Brain Deaths / Total
Deaths Critical Care Unit, in comparison with the
previous years.
Conclusion: the Transplant Intrahospitalary
Coordinator shows a strong impact in the precocious
attract of patients, who can develop Brain Death, as
well as, to improve the support of Donor and his
transformation from Potential Donor to Real one.
KEY WORDS: Brain Death, Potential Donor, Real Donor,
Transplant Intrahospitalary Coordinator.
INICIO DE LA COORDINACION DE TRASPLANTE
EN UN HOSPITAL PUBLICO
Dr. Armando Cacciatori
Coordinador Hospitalario de Trasplante. Hospital Central de las FF.AA.
Integrante del Comité de Trasplante del H.C.FF.AA.
Dr. Carlos Quintero
Médico Adjunto a la Dirección Técnica. Hospital Central de las FF.AA.
Integrante del Comité de Trasplante del H.C.FF.AA
Dr. Raúl Mizraji
Coordinador General de Trasplante. Instituto Nacional de Donación y
Trasplante de Células, Tejidos y Organos.(INDT)
ACTUALIZACIONES
61
https://doi.org/10.35954/SM2007.29.1.6
SALUD MILITAR – Vol.29 Nº 1 – Abril 2007
INTRODUCCION
En El presente trabajo está dirigido a los
Profesionales de la Salud del Hospital Central de las
Fuerzas Armadas, quienes en algún momento de su
ejercicio en la Institución, pueden participar en un
operativo de Donación. De la misma manera, está
dirigido a los Profesionales Militares, que cumplen
servicio en el Hospital; y a aquellos que desempeñan
tareas en la Fuerza Aérea, encargados de los
traslados del equipo de profesionales, en el momento
de un operativo de ablación de órganos y tejidos en el
interior del país.
El trasplante de órganos sólidos se ha consolidado
como una terapéutica efectiva en múltiples
patologías, para las que ofrece una mayor
expectativa vital, con una buena calidad de vida.
En la última década estamos asistiendo a un aumento
de las listas de espera de receptores potenciales de
órganos, y a pesar de que el número de donantes de
órganos se ha incrementado en los últimos años y
con ello, el número de órganos susceptibles de ser
trasplantados, existe un disbalance entre la oferta real
de órganos y la demanda de los mismos (1).
Latinoamérica no escapa a esta situación Universal y
tiene una tasa de donación de órganos que ha ido
creciendo en los últimos 10 años, duplicando su cifra
de 3 donantes por millón de población (pmp) a 6 en la
década del 2000, y llegando a realizar en el año 2006
sus primeros 100.000 trasplantes.
A pesar de estos avances mantenemos una tasa de
donación y trasplante absolutamente insuficiente, con
una mortalidad en lista de espera para corazón ,
hígado ó pulmón que oscila entre 15 % y el 30 %,
dependiendo del tipo de órgano(2,3).
En el Uruguay, tenemos una tasa de 19 donantes por
millón de población (pmp) en el año 2005, muy
superior al resto de los países de América Latina, a
pesar de lo cual las listas de espera siguen
incrementándose.
El objetivo prioritario del Procurador es conseguir el
mayor número de órganos viables, para lo que es
necesario mejorar en todas las fases del proceso,
fundamentalmente en la detección del Donante
Potencial (DP), y posteriormente en el mantenimiento
del paciente en situación de Muerte Encefálica,
potencial donante de órganos.(1)
De esta manera se alcanzaría el objetivo de lograr el
mayor número de órganos y tejidos disponibles para
el receptor.
DEFINICIONES
Creemos necesario realizar las siguientes
definiciones para la mejor comprensión del tema.
1. Muerte Encefálica
Es la confirmación del cese irreversible de las
funciones del Tronco Encefálico, siendo clínico en la
gran mayoría de los casos.(4)
2. Donante Potencial
Se considerará donante potencial a cualquier persona
diagnosticada de muerte cerebral, una vez se han
descartado las contraindicaciones médicas, que
representan un riesgo potencial para los receptores.
3. Donante Real
Es cualquier donante potencial del cual se ha
extraído al menos un órgano sólido y/o tejidos,
con el fin de ser trasplantado.
4. Proceso de Donación / Trasplante
Es el procedimiento médico compuesto por una serie
de pasos ordenados de una forma muy precisa, que
consigue transformar los órganos y tejidos de un
cadáver en órganos y tejidos susceptibles de ser
trasplantados.
Comienza con la identificación de un donante en
Muerte Encefálica y finaliza con el trasplante ó
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SALUD MILITAR – Vol.29 Nº 1 – Abril 2007
almacenamiento de los diferentes órganos y tejidos
extraídos.
5. Coordinador de Trasplante
Es el profesional sanitario responsable del proceso de
donación de órganos en un área / hospital
específico.(5)
RESEÑA HISTORICA
Y MARCO DE REFERENCIA
El Hospital Central de las Fuerzas Armadas
(H.C.FF.AA.) inició su oficialización el 12 de
setiembre de 1905, inaugurándose oficialmente el 18
de julio de 1908, destinándose en un inicio a la
atención del personal exclusivo de las Fuerzas.(6)
En octubre de 1919 la atención de los servicios
hospitalarios se hizo extensiva para esposas, viudas,
hijos y cuerpo técnico.
El historial del vínculo entre el H.C.FF.AA. y otras
Instituciones Públicas, se remonta al 27 de julio de
1920, donde por Decreto del Poder Ejecutivo, se
establece la instrumentación de los cursos libres
completos de la Facultad de Medicina, creándose
cuatro Cátedras con sede en la Institución (dos
Clínicas Quirúrgicas, una de Patología Quirúrgica y
una Clínica Médica).
El 15 de junio de 1921, el Poder Ejecutivo (P.E.)
autoriza la realización de Cursos , Encuentros y
Trabajos conjuntos en el H.C.FF.AA., con el fin de
tratar asuntos científicos.(7)
Por resolución del Poder Ejecutivo N° 1397/975 del
21 de agosto de 1975, se designa al edificio del
Hospital : Monumento Histórico Nacional.
Actualmente es un Hospital General de adultos y
niños, cuya misión es proporcionar asistencia médica
integral al personal de las Fuerzas Armadas y a sus
familiares, tanto en tiempo de Guerra como de Paz, a
fin de conservar y recuperar sus actitudes
psicofísicas, mediante la hospitalización y atención en
Primeros Auxilios.
Constituye además un Centro de Enseñanza e
Investigación Científica y Técnica en las diversas
áreas de su responsabilidad.
Se ha implementado la coordinación de la actividad
docente y de investigación con la Universidad de la
República a través de la Facultad de Medicina,
Química, Odontología, Escuela de Tecnología Médica
y Escuela de Nurse y Enfermería (Sanidad Militar),
con el objetivo fundamental de mejorar la calidad de
atención a la salud.
Integra el Subsector Público de Salud, dependiendo
de la Dirección Nacional de Sanidad de las Fuerzas
Armadas (D.N.S.FF.AA.).
Es un Centro de Referencia dentro del sistema del
Servicio de Salud de la D.N.S.FF.AA. e integra el
Nivel Superior de complejidad en la Organización
Sanitaria Nacional, brindando servicios en todos los
niveles de complejidad, desde la consulta del Primer
Nivel hasta el Tercer Nivel de Atención.
El H.C.FF.AA. brinda asistencia integral a más de
180.000 usuarios ,siendo en la actualidad uno de los
centros asistenciales más importantes del país,
llegando a ser en algunas áreas Centro de Referencia
Nacional.Para cubrir dicho requerimiento cuenta con
casi 2.200 funcionarios en permanente actualización
técnica y una planta edilicia modernizada.
Nuestro país posee la Ley de Injertos y Trasplantes
(Ley N° 14.005) del 17 de agosto de 1971, modificada
por la Ley 17.668 del 15 de julio del 2003, las cuales
regulan todos los procedimientos relacionados a la
Donación y Trasplante de Órganos y Tejidos.
Por Decreto del Poder Ejecutivo 86/977 del 8 de
febrero de 1977 se crea el Banco Nacional de
Órganos y Tejidos (BNOT) ,que se instaló en el
Hospital de Clínicas (Dr.Manuel Quintela).
El 4 de abril del 2003, el BNOT solicita al H.C.FF.AA.
se conforme el Comité de Trasplante Institucional,
constituyéndose el 21 de mayo del 2003, fecha a
partir de la cual, comienza su actividad, apuntando su
función a la Protocolización de Procedimientos,
Auditoría de Gestión y Coordinación de Docencia .
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El 1° de diciembre del 2004 comienza la actuación
del Coordinador Hospitalario de Trasplante, cuyas
funciones son: Asistencia, Docencia, Gestión e
Investigación.
En el año 2005 el BNOT cambia su denominación a
Instituto Nacional de Donación de Células, Tejidos y
Organos (INDT).
El perfil del Coordinador es el de un profesional
médico intensivista, dado que es el profesional que
tiene contacto con la muerte encefálica, y está mejor
entrenado en el paciente crítico, con mucha
motivación por el tema, iniciativa, creatividad y buen
relacionamiento con la gente y sus pares. No importa
su experiencia en el tema, dado que la formación la
adquiere en el Servicio.(8)
El Coordinador Hospitalario de Trasplante, cumple un
rol fundamental en el escalón inicial del Proceso
Donación/Trasplante, ya que son muchas las
acciones integradas que deben ser iniciadas al mismo
tiempo :
desarrollo de los registros de muerte cerebral.
definición de los estándares de calidad locales en
cuanto a tasas de donación.
definición de las metas que se deben alcanzar.
desarrollo de los programas de detección de
donantes.
desarrollo de protocolos específicos.
Es el trabajo de esta persona clave, lo que va a
marcar la diferencia entre un programa de donación
con éxito y uno que no lo tenga.
La persona responsable de la donación
necesariamente debe ser miembro del staff del
hospital y profesionalmente respetado. Debe
trabajar en estrecha relación, pero con independencia
del equipo de trasplante del hospital, y debe
depender directamente del director médico de la
Institución y/o de la Organización Nacional de
Donación y Trasplante.(5)
Durante el primer año de gestión en el Hospital
Central de las FF.AA, la actividad se encaró de la
siguiente manera:
1. Visita diaria a la Unidad de Cuidados Intensivos
(UCI) (Polivalente y Cardiológico).
2. Actividades de Docencia.
3. Trabajos de Investigación Científicos.
4. Reuniones mensuales con el Comité de
Trasplante del Hospital, con la participación del
Coordinador General de Trasplante, Dr.Raúl
Mizraji.
5. Participación activa en Eventos Científicos
Nacionales e Internacionales.
De todos estos puntos, queremos destacar que, la
visita diaria a la unidad consistió en el seguimiento de
todos aquellos pacientes ingresados con Score
Glasgow < ó = 8, fundamentalmente aquellos que
presentaron Injuria Encefálica Aguda Estructural
(confirmada por TAC). La razón de este seguimiento
se basó en que, estos pacientes son los potenciales
generadores de ME y por ende de Donantes
Potenciales. Se los integra bajo el rótulo de Grupo de
Riesgo de Muerte Encefálica (GRME) y comprenden :
los ingresos por Accidente Cerebrovascular
Isquémico, Hemorrágico, que incluyendo a la
Hemorragia Subaracnoidea (HSA ), el Traumatismo
Craneoencefálico (TEC), incluyendo la herida por
Arma de Fuego, la Injuria Encefálica Anoxo-
Isquémica post-Parada Cardíaca, los Tumores
Cerebrales y los Post-operatorios Neuroquirúrgicos.
Se realizó el seguimiento “on-line”, ingresando sus
datos a un Registro Global (pág.Web:
http://www.gpuntacana.org/proygcs/index.php).
La visita diaria a la UCI implicó también la tarea de
Docencia para los Médicos integrantes del Equipo
Asistencial, en los tópicos referentes al Diagnóstico
de ME y Sostén del Donante.
Las actividades de Docencia consistieron en
Jornadas y Talleres dirigidos a médicos intensivistas
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y de áreas afines ( Emergencia, Salas de Medicina y
Cirugía, Block Quirúrgico), así como también al
personal de enfermería.
Se realizaron en total 3 Eventos en el año.
OBJETIVO
Será el análisis de la actividad de la Coordinación
Hospitalaria de Trasplante en el Hospital Central de
las FF.AA., en el primer año de actuación, tratando de
identificar los ingresos y egresos en la Unidad de
Cuidados Intensivos, el porcentaje de las Patologías
integrantes del GRME así como también las de
aquellos pacientes que evolucionaron a la Muerte
Encefálica.
MATERIAL Y METODOS
Se realizará el Análisis Retrospectivo de los últimos 5
años (2000-2004) y del primer año, en el Hospital
Central de las FF.AA, que cuenta con 485 camas
generales, con un promedio de 438 ingresos anuales
en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), en dicho
período, y catorce camas para la asistencia.
La UCI está constituída por una Unidad de Cuidados
Polivalente, que cuenta con 8 camas, y una Unidad
de Cuidados Cardiológicos, con 6 camas. Todas ellas
cuentan con respirador.
Se analizará: Número (N°) de fallecidos. N° de
Muertes Encefálicas (ME) comunicadas. N° de
Donantes Reales(DR). Relación ME/cama. Relación
ME /fallecidos de la Unidad y ME por total de
fallecidos del Hospital.
A partir del año 2005 se inicia el Programa de
Coordinación Hospitalaria de Trasplante, con el
seguimiento de pacientes con Score Glasgow (SCG)
menor ó igual a 8 y se muestran los resultados al
finalizar el primer año.
RESULTADOS
Muertes Encefálicas desde los años 2000 al 2005,
desglosadas por cada año.
Se enumera en la Tabla 1 las siguientes Variables e
Indicadores :
N° de fallecidos en el Hospital , N° de fallecidos en la
U.C.I, N° de ME, N° de ME/Total de fallecidos, N° de
ME/fallecidos UCI, N° de Donantes Reales, N° de
Donantes Reales/Camas de UCI., N°de ME./Camas
de UCI.
Estas Variables e Indicadores son los denominados
“Clásicos ”, vinculados a la Procuración /Donación.
El análisis de la Tabla 1 objetiva el aumento de las
ME en el último año y de los Donantes Reales.
Asimismo se observa la tendencia ascendente de la
relación Nº de ME/Total de Fallecidos en el Hospital,
indicador de Capacidad Generadora de Donación de
una Institución, sabiendo que los valores
internacionales de referencia son de 1 a 4 %.
También destacamos la tendencia ascendente de las
relaciones DR/Camas UCI y ME/Camas UCI.
En la Tabla 2 se observa el significativo ascenso del
porcentaje de ME/Fallecidos del Sector Polivalente de
la UCI (mayor generador de ME), llegando a cifras de
11,2%, también enmarcadas dentro del estándar
aceptado internacionalmente.
En la Tabla 3 se objetiva el conjunto de Patologías
integrantes del GRME y un nuevo indicador de
Capacidad Generadora de Donación: ME/GRME- ME.
En lo que respecta a las Patologías que
evolucionaron a la ME, en la Unidad, se desglosaron
de la siguiente manera :
10 Accidentes Cerebro Vasculares, de los cuales 9
fueron de naturaleza Hemorrágica (incluyendo 6
HSA y 3 Hematomas Intraparenquimatosos) y uno
de naturaleza Isquémica.
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1 Injuria Encefálica Anoxo-Isquémica post-Parada
Cardíaca.
1TEC por Herida por Arma de Fuego.
DISCUSION
Conocer los éxitos hospitalarios y el porcentaje de los
mismos que se producen en situación de muerte
cerebral, es una tarea fundamental que debe realizar
la coordinación de trasplante, para tener un
diagnóstico de situación en cuanto al potencial
generador de donantes que puede tener, y a su vez
ser luego un control de calidad de su actividad en la
procuración.
Conocer cuantos pacientes fallecen en situación de
muerte cerebral, es conocer cuantos donantes
potenciales genera un hospital. Promedialmente en
estudios retrospectivos realizados en diferentes
hospitales, la cifra teórica de la capacidad generadora
de donantes de un país, es de 40 a 60 muertes
encefálicas por millón de población (pmp).Se estima
que fallecen en situación de muerte cerebral el 1 a 4
% de todos los pacientes de un hospital y un 10 % en
las unidades de cuidados intensivos ( se considera la
cama de cuidado intensivo polivalente). Partiendo de
estas cifras, solamente llegan a ser donantes
efectivos de órganos un 15 a 67 %.
El resto se pierden por negativas a la donación,
negativa judicial ó parada cardíaca durante el
mantenimiento.(8)
El Coordinador Hospitalario de Trasplante, a través
del seguimiento de los pacientes con SCG menor ó
igual a 8, logra un conocimiento de las Patologías que
llevaron a la ME, hecho éste muy importante, dado
que orientará al perfil de la Unidad, permitiendo
aventurar Hipótesis para realizar Prevención Primaria
en los Usuarios de la Institución.
Durante el primer año de la Coordinación Hospitalaria
de Trasplante en el Hospital Central de las FF.AA., se
objetivó un ascenso real de los Indicadores Clásicos
de Capacidad Generadora de Donantes, en
comparación con los años anteriores. Se destaca
una relación ME/Total de Fallecidos del Hospital de
2,4%, y un ascenso significativo del Indicador
ME/Fallecidos de Polivalente a 11,2% con respecto a
los registrados los años anteriores (el mayor
porcentaje previo a la Coordinación Intrahospitalaria
fue de 8,7% en el año 2003).
CONCLUSIONES
La figura del Coordinador Intrahospitalario de
Trasplante, señala un impacto en la captación precoz,
de aquellos pacientes que pueden evolucionar a la
Muerte Encefálica, así como también en la
optimización de las medidas de sostén del Donante
en ME.De esta manera, se incrementa
considerablemente la posibilidad de transformar un
Donante Potencial en Real.
La presencia de este profesional en su área de
trabajo servirá de referencia para sus colegas y para
el personal colaborador, no sólo en el plano
asistencial sino en cuanto a gestión, docencia e
investigación.
El Comité de Trasplante podrá asimismo iniciar, a
través de sus vinculaciones con los Servicios afines
institucionales (Emergencia, Block Quirúrgico) y con
la Dirección del Hospital , todas las Actividades
inherentes a la creación de un Programa de
Trasplante de Organos y Tejidos propio de la
Institución, regularizado de acuerdo al INDT.
Figura 1 Imagen que muestra la fachada del Hospital
Central de las FF.AA. a inicios del siglo XX.
66
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Figura 2 Hospital de Clínicas. En el 4º piso (ala Este)
funciona el Instituto Nacional de Donación y Trasplante de
Células, Tejidos y Organos (INDT).
Figura 3 Fachada actual del H.C.FF.AA.
(puerta de entrada por Avda. 8 de Octubre).
Figura 4 Torre 6 del Hospital Central de las
FF.AA. (acceso de entrada por Avenida
Centenario).
2000 2001 2002 2003 2004 2005
M.Encefálicas. 7 7 6 11 10 12
NºFallec.Hosp. 457 437 441 477 488 492
Nº Fallec.U.C.I 149 158 147 151 163 160
M.E./Tot.Fallec. 1,5 1,6 1,3 2,3 2 2,4
ME/Fallec.U.C.I 0,047 0,044 0,041 0,073 0,061 0,075
Donantes.Reales 2 3 2 3 4 6
D.R./Camas.U.C.I 0,14 0,21 0,14 0,21 0,28 0,43
M.E./Camas U.C.I 0,5 0,5 0,43 0,8 0,71 0,86
Tabla 1
Variables e Indicadores de la Unidad de Cuidados Intensivos considerados en el período referido 2000-2005.
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2000 2001 2002 2003 2004 2005
M.Encefálicas. 7 7 6 11 10 12
NºFallec.Hosp. 457 437 441 477 488 492
M.E./Fallec.Poliv. 5,9 % 5,5 % 4,8 % 8,7 % 8 % 11,2
M.E/Cama Poliv. 0,875 0,875 0,75 1,375 1,25 1,5
Tabla 2
Variables e Indicadores de la Unidad de Cuidados Intensivos (sector Polivalente) considerados en el período
referido 2000-2005.
EVALUACION A TRAVES DE INDICE ME / GDr-ME
CTI HOSPITAL MILITAR . Año 2005.
Fallecidos por AVE TEC EPAI TUMORES
SNC OTROS TOTAL
ENERO 4 0 0 0 0 4
FEBRERO 4 0 1 0 2 7
MARZO 1 2 3 1 3 10
ABRIL 3 0 3 0 6 12
MAYO 3 0 3 0 1 7
JUNIO 3 2 4 0 1 10
JULIO 1 0 1 0 2 4
AGOSTO 4 0 3 0 9 16
SEPTIEMBRE 1 2 0 0 1 4
OCTUBRE 2 0 5 0 1 8
NOVIEMBRE 1 1 5 0 4 11
DICIEMBRE 5 1 1 0 4 11
TOTAL 32 8 29 1 34 104
ME 10 1 1 0 0 12
ME/GDr-ME 0,5 0,14 0,04 0 0 0,21
Tabla 3
Discriminación de pacientes fallecidos de acuerdo a la Patología de ingreso a CTI y Evaluación de
acuerdo al Indice ME/ GDr- ME.
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Figura 5
Tomografía Axial Computarizada (TAC) de Cráneo que
objetiva HSA con hemocisterna y hematoma satélite de
paciente fallecido en situación de ME.
Gentileza del Archivo del CCE
Hospital Central de las FF.AA.
Figura 6
TAC de Cráneo mostrando HSA Grado 4
de la Clasificación de Fischer.Paciente fallecido
en situación de ME.
Gentileza del Archivo del CCE.
Hospital Central de las FF.AA..
Figura 7
Voluminoso hematoma intraparenquimatoso causal del
fallecimiento del paciente en situación de ME.
Gentileza del Archivo del CCE.
Hospital Central de las FF.AA.
69
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7 7 6
11 10
12
0
2
4
6
8
10
12
Muertes
Encefálicas
2000 2001 2002 2003 2004 2005
Años
Figura 8
Gráfico que objetiva el incremento de las Muertes Encefálicas diagnosticadas en el
C.C.E., con su pico máximo en el año 2005, con el inicio de la Coordinación
Hospitalaria de Trasplante.
2
3
2
3
4
6
0
1
2
3
4
5
6
7
2000 2001 2002 2003 2004 2005
Años
Donantes Reales
Figura 9
Gráfico que objetiva la evolución del numero de Donantes Reales de la Unidad
en el periodo.
70
SALUD MILITAR – Vol.29 Nº 1 – Abril 2007
71
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de donantes.Control de calidad.Revista Española
de Trasplante.2002.Vól.12(4) : 257-262.
Agradecimientos
A la Dirección General y Técnica del Hospital Central de las FF.AA., por su constante apoyo y facilitación
para nuestra tarea.
Al Staff Médico y Personal de Enfermería del Centro de Cuidados Especiales (CCE) del Hospital Central
de las FF.AA., por su invalorable colaboración.
Al Dr.Augusto Soiza Larrosa, por su desinteresada colaboración, y el aporte de su investigación sobre la
historia de Sanidad Militar.
