D.N.S.FF.AA. – Vol.21 Nº 1 – Julio 1999
PREMIOS ANUALES DE LA D.N.S.FF.AA. AÑO 1998
Area Odontología
“PRIMERA MENCION”
TRATAMIENTO MEDICO Y QUIRURGICO DE LAS
LESIONES PRECANCEROSAS ORALES MAS
FRECUENTES EN NUESTRO MEDIO
Cap. (O) Susana Vázquez
Jefe del Servicio Odontológico del Ministerio de Defensa Nacional.
Profesor Adjunto “Patología y Semiología Buco Maxilar”, Facultad de Odontología.
Adjunto “Cirugía Buco Máxilo Facial”, Facultad de Odontología.
Adjunto “Servicio de Urgencia”, Facultad de Odontología.
I. INTRODUCCION
La importancia del estudio minucioso de las
lesiones cancerizables o premalignas orales se
justifica por la alta tasa de mortalidad del cáncer oral a
los 5 años que oscila entre el 50 y el 60%.
La detección y tratamiento de las lesiones
precancerosas interrumpe la evolución que presentan
algunas de ellas hacia carcinomas invasores.
El objetivo de este tema, es dar a conocer las
lesiones y estados precancerosos más frecuentes en
nuestro medio, analizar sus principales características
clínicas, su potencial de transformación neoplásica y los
procedimientos diagnósticos y terapéuticos actualmente
utilizados en su control.
La localización de estas lesiones en una zona de
tan fácil exploración, como la cavidad bucal, habría de
justificar el diagnóstico de un alto porcentaje de tumores
en fases precoces de su evolución. Sin embargo, por
desgracia, esto no ocurre así, acudiendo muchos
pacientes a centros de tratamiento con tumores
mayores de 2 cm. La responsabilidad de estos
resultados decepcionantes probablemente se relaciona
tanto con características inherentes al propio tumor,
como una falta de información pública sobre la
enfermedad, con la consiguiente falta de demanda de
tratamiento. Es también relevante el desconocimiento de
muchos profesionales sobre precáncer y lesiones
precoces de cáncer oral.
El panorama presentado es un motivo de
preocupación para las Instituciones Sanitarias y para
los profesionales que se dedican a la Medicina Oral y a
la Cirugía Oral y Máxilo-Facial.
Cada miembro del estamento odontológico debe
conocer con profundidad su responsabilidad en la lucha
contra el cáncer oral.
En este sentido, se dirigen los objetivos del
presente tema, en cuanto a la actitud que ha de
seguirse para su correcto diagnóstico y tratamiento.
No todos los cánceres orales son precedidos por
cambios mucosos premalignos, sin embargo, la
presencia de estas lesiones presentan la oportunidad
de medidas preventivas.
II. CONCEPTO Y CLASIFICACION
La O.M.S. (Organización Mundial de la Salud)
define el concepto de lesión y condición o estado
precanceroso. Ambos implican un incremento del
riesgo de desarrollar cáncer, aunque conllevan
connotaciones clínicas diferentes.
Para la O.M.S. una LESION PRECANCEROSA es
un tejido de morfología alterada más propenso a
cancerizarse que el tejido equivalente de apariencia
normal.
Entiende por ESTADO PRECANCEROSO O
CONDICION PRECANCEROSA un estado
generalizado del organismo que se asocia con un
riesgo significativamente mayor de presentar cáncer.
III. CLASIFICACION
La O.M.S. incluye como:
A) Lesiones precancerosas
1. LEUCOPLASIA
2. ERITROPLASIA
B) Condiciones o estados precancerosos
1. LIQUEN PLANO ORAL
2. LUPUS ERITEMATOSO DISCOIDE
3. ANEMIAS FERROPENICAS
4. SIFILIS
5. FIBROSIS ORAL SUBMUCOSA
A partir del año 1993 Scully propone una nueva
clasificación en:
PRESENTADO: 20 de Octubre de 1998
35
https://doi.org/10.35954/SM1999.21.1.5
TRATAMIENTO MEDICO Y QUIRURGICO DE LAS LESIONES
PRECANCEROSAS ORALES MAS FRECUENTES EN NUESTRO MEDIO
Cap. (O) Susana Vázquez
A) Lesiones precancerosas (3, 22, 35)
1. LEUCOPLASIA
2. ERITROPLASIA
3. QUEILITIS ACTINICA
4. LIQUEN PLANO ORAL
5. LUPUS ERITEMATOSO DISCOIDE
B) Estados precancerosos
1. FIBROSIS ORAL SUBMUCOSA
2. ANEMIAS FERROPENICAS
SINDROME DE PLUMMER VINSON
3. SIFILIS
4. DEFICIENCIAS DE VITAMINA A
5. CIRROSIS HEPATICA
6. XERODERMA PIGMENTOSO
7. DISQUERATOSIS CONGENITA
No hay duda, que la inclusión de entidades que,
como la queilitis actínica son consideradas hoy
netamente precancerosas avala esta nueva
clasificación y justifica su cada vez más amplia
aceptación.
IV. DESCRIPCION DE LAS LESIONES PRECANCEROSAS
MAS FRECUENTES
1. LEUCOPLASIA ORAL (2, 52, 55, 63)
Para la O.M.S. Leucoplasia es una placa blanca
que no puede ser caracterizada clínica ni
histológicamente como ninguna otra enfermedad.
A partir de 1983 se celebró en Malmo, el Seminario
Internacional sobre Leucoplasia Oral y Lesiones
asociadas relacionadas con los hábitos tabáquicos y se
decidió excluir del término Leucoplasia aquellas
lesiones en las que fuera posible determinar el agente
etiológico a excepción de las causadas por consumo
de tabaco. Así quedan definidas entonces, como
placas blancas que no pueden ser caracterizadas
clínica ni histológicamente como ninguna otra
enfermedad y que no están asociadas a ningún agente
etiológico físico o químico a excepción del tabaco. Sin
embargo, esta importante restricción etiopatogénica
que excluye lesiones blancas producidas por agentes
mecánicos como dientes o prótesis no es aceptado por
todos.
El último evento relevante en relación a los
conceptos asociados al Precáncer Oral fue el Simposio
Internacional sobre Lesiones Blancas celebrado en
Upsala, Suecia, en mayo 21 de 1994, de donde se
concluye:
CONCLUSIONES DEL SIMPOSIO DE UPSALA (44)
a. Leucoplasia. Debe ser definida como una LESION
PREDOMINANTEMENTE blanca, excluyendo otras
lesiones blancas cuya etiología sea conocida.
b. Debe ser diagnosticada en forma PROVISORIA Y
DEFINITIVA.
PROVISORIA: Es la que se realiza por la clínica antes
de eliminar los factores etiológicos y sin examen
histopatológico. Es aquel en el cual en el examen
clínico no se puede establecer claramente si la lesión
blanca de la mucosa tiene origen conocido.
DEFINITIVA: Es aquel que resulta de la identificación,
luego de eliminar los posibles factores etiológicos y de
realizar el examen histopatológico.
c. Cuando se encuentra una lesión blanca y se
identifica su origen, en vez de leucoplasia se la designa
por el factor de origen. Ej. queratosis por mordisqueo.
d. El tiempo para llegar al diagnóstico luego de haber
eliminado los posibles factores etiológicos debe ser de
2 a 4 semanas.
e. Para el diagnóstico definitivo es mandatoria la
biopsia.
f. El aspecto histológico consiste en varios tipos y
grados de hiperqueratosis, la displasia epitelial puede o
no estar presente y si está presente puede ser leve,
moderada o severa.
A) ETIOPATOGENIA (2, 3, 9, 25, 36, 40, 52)
En base a lo anterior, se dividen en :
a. Idiopáticas
b. Asociadas al tabaco
La prevalencia de las Leucoplasias asociadas al
tabaco es cuatro veces superior a las idiopáticas. Pero
un importante concepto estadístico se desprende de
esto: la frecuencia de tumores malignos desarrollados
en Leucoplasias de NO fumadores es ocho veces
superior a las relacionadas al consumo de tabaco.
c. Alcohol. Es también un importante factor etiológico
para el precáncer y cáncer oral. Todos los tipos de
bebidas alcohólicas están implicadas aunque algunas
conllevan mayor riesgo como consecuencia de su
mayor contenido de etanol y de la diferente proporción
de impurezas (nitrosaminas) presentes en las
diferentes bebidas.
d. Carencias nutricionales (hierro, folatos, Vit B12,
Vit.A) están involucrados en la etiología. Los factores
nutricionales son de gran importancia en el
mantenimiento de la integridad de la mucosa pudiendo
estar comprometida la permeabilidad en estados
deficitarios, lo que facilitaría la entrada de carcinógenos
a través de la mucosa.(49)
e. Cándida. Se ha demostrado la presencia de
Cándida en el epitelio de las lesiones leucoplásicas en
una proporción de 13% a 39%, seguramente como
infección agregada secundaria. Lo que es evidente, es
que en algunas formas de leucoplasias, v.gr.
leucoplasia moteada, hallaremos frecuentemente
cándida y que, cuando existen, histopatológicamente
suele haber mayor displasia epitelial y por tanto, mayor
tendencia a la malignización. Se han encontrado 18
biotipos de Cándida Albicans, siendo los más
frecuentes 355 y 177. En las formas de leucoplasias
36
D.N.S.FF.AA. – Vol.21 Nº 1 – Julio 1999
nodulares,145,175 y 575 señalando el posible papel de
estos biotipos en la transformación neoplásica de estas
lesiones. Los mecanismos implicados se relacionan
con la producción de catabolitos genotóxicos
(nitrosaminas) derivados del metabolismo de los
citados microorganismos, lo que puede ocurrir vía
interacción con otros carcinógenos o por acción directa.
f. Virus. Papiloma virus humano (HPV). Los HPV son
un grupo heterogéneo de virus ADN que causan
lesiones epiteliales proliferativas en el hombre. Existen
más de 65 HPV descritos hasta el momento, los tipos
16 y 18 son considerados de alto riesgo por su
frecuente asociación al cáncer.(46)
g. Factores endógenos. También dentro de las
leucoplasias idiopáticas en los genitales se ha sugerido
el papel de algunos factores endógenos, como
elevados niveles de andrógenos y estrógenos,
glucocorticoides y baja concentración de prolactina y
T3, lo que está aún en el campo de la investigación.
h. Alteraciones genéticas. La más común, involucra al
p53, gen supresor de tumor. La expresión de la
proteína p53 es detectada en el 80% de las lesiones
estudiadas de carcinoma espinocelular, lo que puede
establecer un grado de validez para el estudio de este
particular marcador genético en relación al cáncer oral.
B) TIPOS CLINICOS DE LEUCOPLASIA ORAL
(3, 8, 9, 22, 25)
Existen múltiples clasificaciones tomando diferentes
criterios, sintetizando, hemos adoptado la clasificación
de Van der Waal por ser la más aceptada
universalmente.
Clasificación de Van der Waal
LEUCOPLASIAS A.HOMOGENEAS
B.NO HOMOGENEAS:
MOTEADAS
VERRUGOSAS
NODULARES
Las formas homogéneas son placas blancas, bien
delimitadas de la mucosa adyacente normal. Las
formas no homogéneas son blancas con áreas rojas o
con formaciones nodulares o verrugosas.
El aspecto más controversial, reside en el grupo de
las Leucoplasias verrugosas que se manifiestan como
proliferaciones epiteliales blancas, de aspecto filiforme.
Los términos “papilomatosis oral florida” y “leucoplasia
verrugosa proliferativa” en algunos casos conllevan
connotaciones histopatológicas que introducen un
factor de confusión. Algunos autores consideran
Leucoplasia verrugosa como una forma precoz de
carcinoma verrugoso, aunque el aspecto
histopatológico característico del “frente de invasión” en
el carcinoma verrugoso en forma de proliferaciones
epiteliales “romas” está ausente en la Leucoplasia
verrugosa.(3)
Leucoplasia moteada, generalmente asociada con
cándida. La cándida transforma una Leucoplasia
homogénea en una moteada, con áreas rojas o
atróficas. La candidosis debe ser confirmada y puede
hacerse por frotis, por cultivo, biopsia o respuesta a la
terapia antifúngica.
C) HISTOPATOLOGIA (5, 9, 11, 22)
Cabe distinguir dos grandes grupos:
a) LEUCOPLASIA SIN DISPLASIA
b) LEUCOPLASIA CON DISPLASIA
En las primeras, sin displasia, existe una asociación
variable de hiperqueratosis (orto o paraqueratosis) y
acantosis epitelial.
En las segundas, con displasia, existen diferentes
grados de displasia que se clasifican en leves,
moderadas o severas dependiendo de la presencia del
menor o mayor número de anomalías epiteliales.
Constituyen del 15 al 20%.
El 1% de las Leucoplasias homogéneas presentan
displasia, y el 50% de las formas no homogéneas.
D) LOCALIZACION
La topografía de estas lesiones es un dato clínico
de gran valor pronóstico.
Las lesiones del piso de la boca, surco vestibular
inferior, zona retromolar y borde lateral de la lengua
tienen mayor riesgo de transformación maligna que en
otras localizaciones.
E) LEUCOPLASIA Y TRANSFORMACION MALIGNA
(2, 3, 8, 11, 14, 36, 38, 40, 41, 52, 59, 63)
De lo dicho anteriormente, se desprende que,
algunos hechos clínicos e histopatológicos conllevan
apareado un incremento del riesgo.
a) EL TIPO CLINICO
Las Leucoplasias no homogéneas (con áreas rojas,
proliferativas )tienen mayores cambios displásicos que
las formas homogéneas.
Sin embargo cabe recordar que:
En ocasiones Leucoplasias homogéneas, con todos
los visos de benignidad, al hacer el estudio
histopatológico se demuestra displasia, carcinoma “in
situ” y hasta carcinoma invasor. Esto quedó
demostrado en un estudio sobre 3.000 leucoplasias
realizado por Waldrom y Shafer.
También debe recordarse que Leucoplasia y cáncer
pueden ocurrir simultáneamente por lo que todas las
lesiones caracterizadas clínicamente deben ser
diagnosticadas microscópicamente.
Las formas infectadas por cándida son de mayor
riesgo.
Las Leucoplasias proliferativas verrugosas son de
alto riesgo de cáncer y son usualmente multifocales.
37
TRATAMIENTO MEDICO Y QUIRURGICO DE LAS LESIONES
PRECANCEROSAS ORALES MAS FRECUENTES EN NUESTRO MEDIO
Cap. (O) Susana Vázquez
Los componentes inflamatorios aumentan el riesgo
de transformación.
b) LA TOPOGRAFIA
Como ya se expresó, las lesiones del piso de la
boca, surco vestibular inferior y zona retromolar son
consideradas lesiones en topografía de alto riesgo.
c) CARACTERES HISTOPATOLOGICOS
Las Leucoplasias sin displasia se malignizan en un
1% de los casos, las formas de displasia leve en un
3%.
Las Leucoplasias con displasia severa se
malignizan en un 43% y de las formas con displasia
moderada un 20% se transforman en carcinomas y otro
20% evolucionan a grados más severos de
displasia.(22)
d) FACTORES DE RIESGO DEL PACIENTE
Son 4 veces más frecuentes en los fumadores,
pero se transforman 8 veces más en los no fumadores.
Las degeneraciones malignas son 4 veces
superiores en las mujeres que en los hombres a pesar
de ser más frecuente en estos últimos.
El alcoholismo y los déficits nutricionales aumentan
el riesgo de transformación.
Las Leucoplasias en pacientes con sífilis presentan
riesgo aumentado de cancerizarse.
F) DIAGNOSTICO Y MANEJO
El diagnóstico correcto del precáncer oral depende
de la Historia Clínica, el examen clínico y la biopsia,
resultando estos procedimientos esenciales para la
evaluación inicial de un paciente con lesión
sospechosa.
a. Elementos a valorar en la Historia Clínica:
Estado general del paciente, especialmente
factores nutricionales.
Pacientes mayores de 40 años.
Consumo de alcohol y tabaco.
Sexo.
Sífilis.
b. Elementos a valorar del examen clínico.
Tipo clínico de la lesión.
Topografía.
Extensión.
Posible relación con factores etiológicos.
Estado dental y presencia de placa bacteriana.
Presencia o no de cándida.
Portadores de prótesis (por desadaptación y por su
relación a la cándida)
Presencia o no de infiltrado inflamatorio.
Presencia o no de nódulos linfáticos.
CUADRO Nº 1
SISTEMA LSCP (55)
L. Lesión.
S. Sitio.
C. Aspecto clínico.
P. Histopatología.
DIAGNOSTICO PROVISIONAL O CLINICO
L. Lesión
Lo. No evidencia de lesión.
L1. Lesión < = 2 cm.
L2. Lesión > = 2 a 4cm.
L3. Lesión > de 4 cm.
Lx. No especifica
S. Sitio de la lesión
S1. Todos los sitios orales excepto piso de boca y
lengua.
S2. Piso de boca y o lengua.
Sx. No especifica.
C. Aspecto clínico
C1. Homogénea.
C2. No homogénea.
CX. No especifica.
DIAGNOSTICO PROVISIONAL O CLINICO.
P. Histopatologia
P1. No displasia.
P2. Leve.
P3. Moderada.
P4. Severa.
Px. No especifica.
c. Investigaciones especiales (2)
Sangre total.
Hierro sérico.
Ferritina suero.
Folato suero.
Folato células rojas.
Aislación cándida.
d. Biopsia (2, 3, 5, 9, 36)
Es un paso fundamental en la evaluación de las
lesiones cancerizables, la que certifica el diagnóstico y
evalúa el pronóstico.
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D.N.S.FF.AA. – Vol.21 Nº 1 – Julio 1999
Caben algunas consideraciones importantes: Por lo tanto, los elementos inflamatorios deben ser
eliminados previamente. ¿Debe realizarse una biopsia incisional o
excisional?
En pacientes con grandes lesiones ¿de qué lugar y
que número de muestras se deben tomar?
Deberá realizarse biopsia excisional cuando la
lesión es suficientemente pequeña para permitir la
extirpación con un margen de un cm de tejido sano, lo
que garantiza márgenes libres en caso de diagnóstico
histopatológico de malignidad.
El principal problema de la biopsia excisional de
una lesión precancerosa se plantea si el diagnóstico
histopatológico es de cáncer. En estos casos pueden
requerirse otros procedimientos terapéuticos
coadyuvantes o mayor margen para lo que sería
orientadora la permanencia de parte de la lesión.
En lesiones extensas, en cuanto al número y
localización de la toma biópsica la decisión está
determinada por: zonas rojas, vascularizadas,
proliferativas, engrosadas, exofíticas, ulceradas o
induradas, que tienen más posibilidad de ser
displásicas o malignas.
e. El uso de tinciones vitales en la elección del sitio de
la biopsia. (18, 28, 52, 61)
Las tinciones vitales son empleadas ampliamente
en ginecología para detectar cambios malignos en el
cérvix vía colposcopía.
Las más usadas son el Azul de Toluidina (AT) y el
Lugol (L).
El AT es acidofílico con selectividad para teñir
tejidos con componentes ácidos (ADN, RNA).
Los tejidos displásicos y anaplásicos contienen
mayor cantidad de ácidos nucleicos. Las zonas con
mayor número de mitosis demuestran afinidad por el
AT.
El Lugol es retenido en los tejidos escamosos
normales, produce una coloración marrón oscura por
reacción del yodo con el glicogéno. En la mucosa oral
el contenido de glicógeno varía con la queratinización
del área mucosa.
El uso del Lugol está limitado a las áreas no
queratinizadas.
El AT tiñe los tejidos displásicos y el Lugol los
tejidos normales. Joel Epstein propone el estudio con
el uso simultáneo de ambos colorantes.
La sensibilidad del AT en la detección de lesiones
malignas es de 91 a 98%.
Falsos positivos con el AT pueden resultar por
mecanismos de retención del colorante en zonas
inflamadas, papilas filiformes, úlceras traumáticas,
placa dental, crévice gingival y áreas con superficies
debridadas o exfoliadas.
Para estudios de sectores de población o de
Instituciones o grupos de individuos de riesgo puede
utilizarse la técnica del OraScan® que consiste en
soluciones al 1% de AT y un enjuagatorio de ácido
acético al 1%.
Una vez obtenida la biopsia, el factor que más
intensamente condiciona el tratamiento y el pronóstico
es el resultado histopatológico del cual interesará la
ausencia o presencia de displasia.
CUADRO Nº2 (22)
1. Valoración e intento de corrección de los
factores de riesgo y determinación de glóbulos
rojos, hemoglobina, ferritina, folatos, Vit A y B.
2. Obtención de fotografías clínicas.
3. Elección del sitio o sitios de la biopsia.
4. Informe histopatológico.
G) TRATAMIENTO
Lo primero que hay que hacer en un paciente que
presenta una Leucoplasia oral será clasificarla desde
tres puntos de vista:
ETIOPATOGENICO
CLINICO
HISTOPATOLOGICO (22)
OPCION 1 = LEUCOPLASIA SIN DISPLASIA
- TRATAMIENTO MEDICO
- CONTROLES PERIODICOS
- REEXAMEN CLINICO Y EVENTUAL NUEVA
BIOPSIA SI PERMANECE IGUAL O HA
PROGRESADO
OPCION 2 = LEUCOPLASIA CON DISPLASIA LEVE
- TRATAMIENTO MEDICO
- CONTROLES PERIODICOS
- NUEVA BIOPSIA A LOS 3 MESES
OPCION 3 = LEUCOPLASIA CON DISPLASIA
MODERADA O SEVERA
- CIRUGIA
- CONTROLES PERIODICOS
39
TRATAMIENTO MEDICO Y QUIRURGICO DE LAS LESIONES
PRECANCEROSAS ORALES MAS FRECUENTES EN NUESTRO MEDIO
Cap. (O) Susana Vázquez
Establecido el diagnóstico histopatológico se debe
considerar un adecuado manejo, balanceando la
calidad de la lesión con la modalidad de tratamiento
asociado a la morbilidad para tomar la mejor decisión.
H) TRATAMIENTO MEDICO DE LA LEUCOPLASIA
ORAL
a) Sistémico:
- QUIMIPREVENCIÓN: Retinoides
Vit A, C y E
Carotenoides
Otros
- FOTODINAMICOTERAPIA
b) Tópico:
- ACIDO RETINOICO
- BLEOMICINA
a) TRATAMIENTO SISTEMICO DE LA LEUCOPLASIA
ORAL
1. Retinoides (2, 3, 31, 36)
Derivados de la Vit A.
El interés en la terapia con retinoides en el manejo
de las lesiones potencialmente malignas ha
incrementado en los últimos cinco años y nuevas
drogas del tipo de iso. Tretinoin (13 cis ácido retinoico y
aún más potentes y con menor toxicidad)
En la práctica su prescripción está limitada a
pacientes con enfermedad diseminada.
El rol de la Vit A en la diferenciación epitelial fue
demostrado por primera vez en 1925.
El primer estudio asociando el déficit de Vit A con el
cáncer apareció en 1941, bajos niveles de Vit A se
asocian con riesgo incrementado de desarrollar cáncer
de pulmón, colon, próstata, faringe, laringe, esofágo.
Las teorías propuestas del posible rol protector de la Vit
A incluyen que:
- Los déficits de Vit A provocan disturbios en la
maduración epitelial,
- la Vit A influye directamente en la expresión
genética. En adición el rol de los retinoides como
antioxidantes se realiza a bajas presiones de oxígeno.
USO TERAPEUTICO EN LEUCOPLASIA ORAL.
El uso de suplementos de vitaminas en el
tratamiento de la Leucoplasia oral data de los años 60,
sin embargo no ha sido aceptado por todos.
Silverman, utilizando dosis de 300.000 a 900.000 UI
por día con comprimidos para disolver oralmente ha
conseguido reducción parcial o total de algunas
Leucoplasias orales. Sin embargo un porcentaje de
pacientes han tenido recurrencias luego del
tratamiento.
Los retinoides usados en el tratamiento de la
Leucoplasia oral son: 13 cis. retinoico (Accutane) y
Tretinoína (Retin-A,Ortho.Brotech,Roviten)
El uso del 13 cis.RA causa remisión temporaria de
las Leucoplasias orales, pero en un alto porcentaje de
pacientes ocurren efectos indeseables en las dosis
clínicas efectivas.
Koch tratando Leucoplasias con 80 - 100 mg de
ácido retinoico/día durante 8 semanas ha obtenido
parcial o completa resolución de las lesiones, pero
también han ocurrido recurrencias después de
discontinuar.
Las dosis recomendadas son de 1 - 2 mg/Kg/día de
13 cis RA por tres meses.
El uso de este fármaco requiere evaluación
hepática y triglicéridos séricos antes de iniciar la terapia
y a intervalos regulares.
El 13 cis.RA es altamente teratogénico por lo que
un mes de contracepción debe asegurarse antes de
iniciar el tratamiento.
Otros retinoides usados son:
ETRETINATO con efectos adversos similares
FENRENTINIDE (4 hidroxifenil retinamida), está aún bajo
investigación, con efectos clínicos similares al 13
cis.RA pero bajos efectos sistémicos.
Los retinoides deben sus efectos a la modulación
de la expresión genética.
2. Betacarotenos (31)
Recientes reportes (Kaugers) 1996 han
documentado sucesos clínicos con betacarotenos (BC)
solos o en combinación con otros antioxidantes en el
tratamiento de la Leucoplasia oral. El BC es un
precursor de la vit. A, tiene propiedades
inmunoreguladoras que pueden retardar el desarrollo
de células cancerosas, incrementa el número de
linfocitos en la circulación, promueve la proliferación de
células T citotóxicas, aumenta el factor de necrosis
tumoral. Relación con el cáncer humano: en pacientes
deficitarios hay mayor riesgo de cáncer de pulmón,
laringe, gástrico, cervical y oral.
The British United Provident Association estudiando
22.000 pacientes hombres han encontrado un
significativo descenso de BC sérico en pacientes con
cáncer.
USO TERAPEUTICO EN LEUCOPLASIA ORAL.
El Instituto Nacional del Cáncer (EUA) ha aceptado
el BC para inmediata intervención en ensayos
humanos basados en los efectos protectores
reportados por numerosos estudios epidemiológicos.
Muchos ensayos clínicos se han realizado para
investigar el tratamiento de la Leucoplasia Oral en BC
en dosis de 120 mg/día.
3. Alfa-tocoferol. (31, 6, 56)
Es la más activa y común forma de Vit E. El AT es
un antioxidante efectivo que actúa en altas presiones
de O2. Un importante rol es la protección de las
membranas celulares, aumenta la respuesta inmune,
40
D.N.S.FF.AA. – Vol.21 Nº 1 – Julio 1999
inhibe ciertas prostaglandinas y aumenta la respuesta
mediada por células T.
Relación con el cáncer humano: Estudios en
pacientes con bajos niveles séricos de AT tienen un
riesgo relativo mayor de 2 para cánceres
gastrointestinales. En contraste otros estudios lo
relacionan con el cáncer de colon. El rol del AT en la
reducción del riesgo de cáncer es incierta, los
mecanismos propuestos incluyen:
- el control del daño provocado por radicales libres,
- la inhibición o bloqueo de reacciones con
mutágenos o carcinógenos,
- aumenta la detoxificación y la respuesta inmune.
USO TERAPEUTICO EN LEUCOPLASIA ORAL
En un estudio, Benner y col. evaluaron la
administración de 800 UI de AT/día por 24 meses en
43 pacientes, en 20 de ellos hubo una respuesta clínica
favorable.
4. Vitamina C (31)
Acido ascórbico. (L.AA). Los rangos RDA son de 60
mg/día para no fumadores y 100 mg/día para
fumadores. En los fumadores decrece la concentración
en el suero y en los leucocitos.
Las reacciones de hidroxilación son el más común
rol nutricional de L.AA, es esencial para la síntesis de
norepinefrina, serotonina y el metabolismo de la glicina,
tiene funciones antioxidantes y es un agente
quimiopreventivo porque disminuye la nitrosación y
aumenta la actividad de leucocitos y macrófagos.
Relación con el cáncer humano: Numerosos
estudios han encontrado que bajas dosis de L.AA se
asocian con mayor riesgo de cáncer gástrico, cavidad
oral, laringe y cérvix.
USO TERAPEUTICO EN LA LEUCOPLASIA ORAL
No hay estudios específicos en Leucoplasia oral,
pero su incidencia en el cáncer oral avala la posibilidad
de su empleo.
5. Combinación de antioxidantes (31, 6)
Muchos datos reportan el concepto de los efectos
sinérgicos de asociar antioxidantes.
Los efectos de BC y de los retinoides son máximos
a bajas presiones de O2 mientras que AT es más
efectivo en altas presiones de O2. BC,L-AA y AT
actúan contra los radicales libres en diferentes
compartimentos celulares.
USO TERAPEUTICO EN LEUCOPLASIA ORAL
Los protocolos internacionales para el tratamiento
de Leucoplasia oral incluyen la combinación de 30 mg
BC, 100 mg de Ac. Retinoico, 800 UI de AT y 100 mg
de L-AA por nueve meses con disminución del tamaño
de la lesión.
Precauciones: Algunos pacientes han sufrido
transformación maligna durante el período de
suplementación (Lipsman) .
En suma, el uso de antioxidantes es promisorio,
pero debe ser seleccionado el caso y estará indicado
especialmente en aquellos pacientes con mayor riesgo
de cáncer, (fumadores, alcohólicos, desnutridos) en las
Leucoplasias orales sin displasia o con displasia leve.
No se recomienda su uso para manejar una lesión
con displasia moderada o severa.
Fotodinamicoterapia (3, 30, 51, 63)
La terapia fotodinámica constituye una aplicación
reciente del láser. Este método consiste en la
administración intravenosa de éter de
dihematoporfirina, una sustancia quimiosensibilizante
selectivamente retenida por los tejidos neoplásicos y
tejido del sistema reticuloendotelial. Esta sustancia,
expuesta a un láser de argón de longitud de onda de
630 nm, cataliza una reacción fotoquímica que libera
radicales de oxígeno libres citotóxicos, responsable de
la muerte celular por lo tanto de necrosis tumoral.
Esta técnica evita daños de los tejidos adyacentes.
En un estudio reciente de Schwestzer los resultados
han confirmado la eficacia de este método,
especialmente para las formas verrugosas y
multifocales.(Grant y col.Laryngol Oncol.1993)
b) TRATAMIENTO TOPICO DE LA LEUCOPLASIA ORAL
1. Acido retinoico. Vit A ácida o tretinoina
(2, 3, 22, 31)
a. A.ACIDO 0,05% crema x 10 y 30 grs.
b. RECTANYL 0,05% crema x 30 grs.
c. RETIN-A. 0,05% Pomo x 15 grs.
Las formas tópicas son más utilizadas que las
sistémicas por sus menores efectos tóxicos.
Se utilizan en cremas con Orabase, aplicándolas 3
- 4 veces por día sobre la lesión. El tiempo depende de
la respuesta clínica, y puede seguirse con dosis de
mantenimiento.
2. Bleomicina (3, 22, 51)
Es un citostático antibiótico. Se utiliza en el cáncer
de testículo y ovario, linfomas, Hodgkin y no Hodgkin,
en carcinomas epidermoides de la esfera ORL, piel,
cuello uterino.
BLEOCINA.Amp. s/c i/m i/v.
BLEOXAN.
Para uso tópico la bleomicina debe mezclarse con
dimetilsulfóxido en proporción 1: 4 procediéndose a
pincelar la lesión con torundas de algodón empapadas
en el fármaco una vez al día durante 10 días. En el
transcurso de este período el epitelio se descama y
tras 2 meses puede alcanzarse normalidad clínica e
histológica.
Es especialmente útil en lesiones multifocales o
localizadas en zonas complejas para la cirugía. Entre
los inconvenientes se destacan la falta de evaluación a
largo plazo y el alto costo.
41
TRATAMIENTO MEDICO Y QUIRURGICO DE LAS LESIONES
PRECANCEROSAS ORALES MAS FRECUENTES EN NUESTRO MEDIO
Cap. (O) Susana Vázquez
I) TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA
LEUCOPLASIA ORAL
1. CIRUGIA CONVENCIONAL (7, 9, 25, 36, 58, 59)
La cirugía convencional permite el examen
histológico de la totalidad de la lesión, en muchos
casos se han encontrado “carcinoma in situ” y hasta
carcinoma invasor, no diagnosticados previamente por
la biopsia.
a) INDICACIONES:
con moderada o severa displasia.
no homogéneas.
de piso de boca, surco vestibular inferior, borde y
cara ventral de lengua.
de reborde mandibular.
Una recurrencia del 20% en todos los estudios
mundiales luego de la excisión quirúrgica han sido
reportados, por lo que la cirugía no es tampoco un
tratamiento absolutamente definitivo.
b) TECNICA:
b.1. Eliminar Cándida (Ketoconazol) durante una
semana.
b.2. Anestesia local o general dependiendo de la
extensión de la lesión y el estado general del
paciente.
b.3. Delinear los bordes de la lesión antes de la
incisión. Puede utilizarse tinción vital con solución de
iodo que determina un error de 3 a 5 mm de tejido de
borde normal periférico al área iodo positivo, da un
adecuada y completa remoción del epitelio displásico.
(28)
Secuencia de la aplicación
-Fotografiar la lesión.
-Enjuague bucal y secar.
-Aplicar generosamente glicerina dental con yodo
con torunda durante 10 a 20 segundos.
-Fórmula dental iodo- glicerina.
-Iodo 10 mg.
-Ioduro de K. 8 mg.
-Sulfato de Zn. 1 mg.
-Glicerina 35 ml.
-Agua destilada 65 ml.
-Dejar actuar 1 o 2 minutos.
-Interpretar la reacción y fotografiar.
b.4. Resección de la lesión.
b.5. Cierre.
El cierre podrá realizarse por sutura primaria. Si no
es posible se puede recurrir a transposición de colgajos
de mucosa vecina. Son poco usados porque en la
mayor parte de los casos no hay suficiente superficie
de mucosa normal en un área adyacente posible de ser
rotado. Puede recurrirse a los injertos libres de
mucosa, especialmente de mejilla para cubrir el defecto
y colgajos musculares. Si ninguno de estos métodos
puede ser usado se puede recurrir a injertos autólogos
de piel libre.
b.6. Fotografiar
b.7. Complicaciones:
-infección.
-restricción de la apertura bucal.
-obstrucción salival.
-mucocele.
-recurrencia.
Las recurrencias de leucoplasias y eritroleuco-
plasias ocurren normalmente en el primer año.
Las OBJECCIONES al tratamiento quirúrgico
convencional de las lesiones premalignas son:
considerable retracción del área que no puede ser
prevenida por los injertos.
La recurrencia tampoco es prevenida por el injerto.
La recurrencia en las áreas adyacentes a la lesión
puede explicarse por:
- han comenzado cambios en márgenes más allá
de los límites elegidos.
- dificultad en determinar los exactos márgenes de
la lesión.
- las recurrencias en las localizaciones sublin-
guales puede ser por el epitelio displásico del ducto
salival.
2. CIRUGIA LASER EN LA LEUCOPLASIA ORAL
(2, 3, 22, 30, 36, 51)
a) INDICACIONES:
Leucoplasia sin displasia o con displasia leve
Leucoplasias orales extensas.
de piso de boca.
de cara ventral de la lengua.
b) VENTAJAS:
extensas áreas pueden ser removidas
mínimo dolor, edema y sangrado.
neomucosa cubre posteriormente el defecto
ausencia relativa de contracción o retracción
no produce bacteriemias.
Hay un 2% recurrencias luego de cirugía láser.
c) COMPLICACIONES:
recurrencia, infección, daño dentario.
- no permite el estudio total de la pieza operatoria.
42
D.N.S.FF.AA. – Vol.21 Nº 1 – Julio 1999
CUADRO Nº3
MANEJO Y PROTOCOLO DE INTERVENCIÓN
ACTIVA EN LEUCOPLASIAS ORALES
1. Valoración del paciente.
Edad
Sexo
Hábitos
Diagnostico provisorio
Obtención de datos de laboratorio
2. Obtención de fotografías
3. Eliminación de los factores de riesgo
4. Aislación de cándida y/ o terapia antifúngica
5. Elección del sitio o sitios de la biopsia
6. Diagnóstico definitivo
A. SIN DISPLASIA O DISPLASIA LEVE
- Tratamiento médico.
- Retinoides tópicos y antioxidantes.
- Controles periódicos.
- A los tres meses reevaluar si aparecen cambios:
Inflamatorios, exofíticos o aparición de síntomas
- Eventual nueva biopsia.
B. CON DISPLASIA MODERADA O SEVERA
- Resección quirúrgica convencional, si es posible o
láser.
- Revisión a los tres meses.
- Si hay signos de recurrencia: bleomicina tópica
- Si ha progresado a severa displasia: cirugía.
Todos los pacientes deben ser seguidos a largo plazo.
La historia natural de estas lesiones es incierta, el
manejo incluye correcto diagnóstico para lo que es
imprescindible la elección correcta del sitio o sitios de
la biopsia, manejo médico quirúrgico y seguimiento
permanente del paciente. (1, 2, 3, 9, 22, 30, 36, 59, 60)
2. LIQUEN PLANO ORAL Y LESIONES LIQUENOIDES
El liquen plano oral (LPO) descrito por Wilson en el
año 1869, es una enfermedad inflamatoria,
mucocutánea, con una histología característica, de
curso crónico, de etiología desconocida, que de
acuerdo a los conocimientos actuales representa una
respuesta inmune mediada por células. Es la
enfermedad no infecciosa más frecuente en la mucosa
oral y representa aproximadamente el 20% de los
diagnósticos que se realizan en la práctica de la
medicina oral.
El manejo del LPO no es totalmente satisfactorio y
no existe un tratamiento definitivo, pero sí hay grandes
avances en el control de la condición.
Las manifestaciones orales son muy frecuentes y
pueden acompañar o preceder a las lesiones cutáneas
y pueden existir de localización exclusivamente bucal.
La etiopatogenia es compleja con componentes
inmunológicos con interacciones entre factores
genéticos, ambientales, de estilo de vida y algunos no
bien clasificados que investigaciones actuales han
vinculado con factores de inmunidad y asociaciones
tales como enfermedad hepática y otras enfermedades
autoinmunes.
Epidemiológicamente afecta de 0,1% a 4% de los
individuos, con mayor frecuencia en la edad adulta y
las mujeres son más afectadas que los hombres en
una proporción de 2:1.
A) CLINICA
El LPO puede adoptar diversas formas clínicas y
ello ha dado lugar a numerosas clasificaciones, aunque
la tendencia actual es agruparlos únicamente en dos
formas clínicas siguiendo a Silverman.
(3, 10, 22, 36, 53)
a) Reticulares
b) Atrofico-Erosivos
En un mismo paciente pueden coexistir distintas
presentaciones clínicas o en el curso de su evolución
puede pasar por diferentes formas, de manera que no
hay portadores de LPO reticular o atrófico-erosivo sino
que en determinados estadios de su evolución puede
adoptar una u otra forma.
a) Forma Reticular: Se corresponde con el liquen
típico de Grinspan y se describe clásicamente dentro
de las lesiones blancas de la mucosa bucal.
Normalmente incluyen afecciones reticulares blancas,
generalmente en la zona posterior de la mejilla,
bilateral en el 90% de los casos, en la lengua 30%,
reborde alveolar o encía, más raramente paladar y
labios.
Las lesiones consisten en líneas blancas,
ligeramente elevadas (estrías de Wickham) que dibujan
una red o retículo dendritiforme. El fondo de esta red
puede estar formado por mucosa normal o bien pueden
presentarse zonas eritematosas. Otras veces se
presenta como placas (leucoplasiforme) especialmente
en la lengua, pigmentados (líquenes viejos).
Normalmente asintomático se descubre en un
examen de rutina.
b) Forma Atrofico-Erosiva: Al existir un adelgaza-
miento del epitelio se observan zonas rojas. Si se trata
del dorso de la lengua se observan papilas filiformes y
fungiformes. En ocasiones este fino epitelio se
fragmenta dando lugar a las erosiones, se observan
entonces una o varias soluciones de continuidad poco
profundas pero que en ocasiones son muy extensas y
ocupan amplias áreas de superficie mucosa. También
43
TRATAMIENTO MEDICO Y QUIRURGICO DE LAS LESIONES
PRECANCEROSAS ORALES MAS FRECUENTES EN NUESTRO MEDIO
Cap. (O) Susana Vázquez
se puede producir un despegamiento del epitelio por
degeneración hidrópica de la capa basal que conlleva a
la formación de ampollas, que determina la forma
ampollar. (3)
En muchos casos de LPO, las manifestaciones
clínicas presentan cambios completos en su forma a lo
largo de los años. En las formas atrófico-erosivas es
frecuente que existan síntomas que van desde ardor,
escozor al ingerir alimentos hasta auténtico dolor. En la
mayoría de los casos pueden encontrarse las estrías
de Wickham que facilita el diagnóstico.
c) Otras Formas Clínicas:
-LPO ACTINICO: es una poco común forma de LPO en
las zonas expuestas al sol.
-LPO LUPUS: Puede coexistir un síndrome de LPO y
Lupus Eritematoso.
Se describen formas exfoliativas, zostiformes etc.
-LPO PLURIMUCOSO O SINDROME VULVO-VAGINO-
GINGIVAL: afecta varias mucosas.
-LPO PENFIGOIDE: es una enfermedad donde se
combinan lesiones ampollares típicas del penfigoide
con otras características de LPO. Como dato
fundamental diremos que se observan en la piel normal
o eritematosa de pacientes con LPO, esta entidad debe
diferenciarse del LPO ampollar, en el que como
consecuencia de la degeneración hidrópica de la basal,
las ampollas aparecen en áreas donde también hay
lesiones reticulares o en placas. (10, 12)
LESIONES GINGIVALES DEL LPO
La gíngiva es afectada en el 10% de los casos. Es
la topografía de diagnóstico más difícil porque puede
adoptar diferentes presentaciones clínicas y simular
otras enfermedades que afectan la encía.
Clásicamente el LPO de la encía causa cambios
descamativos similares a los vistos en otros
desórdenes cutaneomucosos especialmente
penfigoides, dermatitis herpetiforme, liquenoides,
pénfigos, enf. Linear IgA.
Lesiones atróficas producen la llamada “gingivitis
descamativa” y es la forma más común vista en la
encía.
Pueden adoptar una forma queratósica o lesiones
vesículo ampollares.(3, 10, 15, 22, 29, 37)
MANIFESTACIONES CUTANEAS
Pueden hallarse lesiones en piel, uñas y cuero
cabelludo.
En la piel aparecen pápulas violáceas poligonales
en las superficies flexoras de antebrazo y regiones
submamaria, inguinal y axilas, intensamente
pruriginosas. En el cuero cabelludo se presenta como
una alopecia y en las uñas con profundo
adelgazamiento del lecho ungueal que acaba con la
desaparición de las mismas.
B) COMPLICACIONES DEL LPO
TRANSFORMACION MALIGNA
La más importante complicación del LPO es el
desarrollo de carcinomas de células escamosas. La
frecuencia de cambios malignos oscila entre 0,4 a 3,3%
de los casos.
Los pacientes con liquen cutáneo tienen más alto
riesgo de desarrollar cambios malignos que los de
presentación exclusivamente oral. Otro importante
aspecto es la ocurrencia de lesiones eritroplásicas en
pacientes con LPO, estas lesiones se desarrollan en el
1 % de los pacientes con LPO.
Los casos de malignización tienen una serie de
características clínicas comunes: son individuos de
edad superior a la media de los afectados, existe ligera
predilección por el sexo femenino, el dorso de la lengua
es la localización más frecuente de transformación, las
formas atrófico erosivas son las que comúnmente se
malignizan.
Existe controversia sobre el potencial maligno del
LPO. ¿El LPO “per se” sufre transformación maligna?.
Existen tres corrientes de opinión:
a) El LPO deja el epitelio más expuesto a los
factores externos irritativos y eventualmente
carcinógenos. Esta hipótesis es la más aceptada. La
respalda el hecho que sea la forma atrófico-erosiva la
que sufre mayor transformación. Koplan y Berner
sugieren que en el LPO existe un aumento del turnover
de células basales que predispone al desarrollo de un
clon maligno en presencia de iniciadores o promotores
de malignidad.
b) El LPO sufre transformación maligna ya que
existen signos displásicos en algunas lesiones. Existen
pocos seguidores de esta hipótesis, ya que,
histológicamente la presencia de un abundante
infiltrado inflamatorio a menudo confiere ciertas
características a un epitelio, pero la displasia puede ser
reversible.
c) Los casos de malignización no serían
verdaderos LPO, sino displasias liquenoides. La DL es
fundamentalmente un proceso precanceroso con
características liquenoides, pero es un “peligroso
impostor”
Otros factores involucrados en la transformación
maligna son:
a) Cándida albicans. Estudios de cultivos han
demostrado cándida entre un 40 y 50% de LPO, y ésta
ha sido asociada al desarrollo de malignidad de la
Leucoplasia oral
b) Herpes simples y Papiloma virus (HPV), han
sido involucrados aún en campo de la investigación con
la transformación maligna de estas lesiones.
Se están realizando investigaciones para intentar
cuantificar la tendencia a la malignización y distinguir
comportamientos del LPO: La expresión del gen
supresor p53 medida de las alteraciones volumétricas
44
D.N.S.FF.AA. – Vol.21 Nº 1 – Julio 1999
celulares o el patrón de queratina son líneas abiertas
en este sentido.
C) ETIOLOGIA (2, 3, 4, 15, 22, 39, 45, 48, 53, 60)
Actualmente se acepta que el LPO representa una
respuesta inmune mediada por células en la que existe
una alteración linfocito-epitelial que culmina en la
degeneración del estrato basal del epitelio. Existen 2
hipótesis respecto a esta interacción: la primera
propone que existiría una alteración antigénica en los
queratinocitos, producida por agentes desconocidos,
que estimularía el proceso inmunitario contra ellos y la
segunda, por el contrario, postula que una reacción
primaria inmunológica sería la causante del daño a los
queratinocitos. En cualquiera de las dos situaciones lo
que no se conoce aún es el primer estímulo que pone
en marcha el proceso.(60)
Esta hipótesis inmunopatogénica se ve reforzada
por la frecuente asociación del LPO con otros procesos
autoinmunes. Se ha descrito con la miastenia gravis,
Síndrome de Sjogren,(21) lupus eritematoso, psoriasis
y la enfermedad celíaca entre otras. Otra importante
asociación es con la enfermedad hepática crónica de
naturaliza posvírica, con una tendencia a las formas
atrófico erosivas en los pacientes con alteraciones
hepáticas. A mayores alteraciones hepáticas mayor
tendencia a presentar formas más agresivas de la
enfermedad. (Muchos casos son lesiones liquenoides
en cirrosis biliar primaria asociadas a tratamiento con
penicilamina). (21, 22, 39)
También se le asocia con algunas
inmunodeficiencias:
Defectos de la función de células T y otras
afecciones tales como:
Hipogamaglobulinemia.
Estrés.
Diabetes e hipertensión.
Neoplasmas malignos.
Lesiones liquenoides han sido reportadas en piel
y/o mucosas de pacientes afectados con diferentes
tipos de neoplasias malignas. La presentación clínica
del LPO asociado a neoplasias malignas es el tipo
AMPOLLAR y algunos LPO PENFIGOIDES y en
algunas ocasiones mimetizan clínicamente PENFIGOS
PARANEOPLASICOS.(4) (53)
D) MANEJO DEL LPO
DIAGNOSTICO: el diagnóstico debe incluir: (10, 55)
Historia médica del paciente, (diabetes,
hipertensión, enf. hepática)
Historia de exposición a drogas.
Evaluación clínica
Biopsia
Histología (hematoxilina eosina) PAS
Inmunohistoquímica (inmunofluorescencia)
Test de función hepática.
El diagnóstico diferencial debe hacerse con:
Lesiones liquenoides
Leucoplasias
Lupus Eritematoso Discoide
Estomatitis ulcerativa crónica
E) BIOPSIA DEL LPO
Debe ser un procedimiento de rutina, especialmente
por la posibilidad de transformación maligna o del
posible error de diagnóstico clínico con la denominada
“displasia liquenoide”.
Cuando se realiza una biopsia para confirmar un
diagnóstico de LPO, la toma debe incluir la zona de
unión epitelio-corion lo más conservada posible, y para
ello, se debe tratar con cuidado evitando una pérdida
del epitelio por la luxación de ambas estructuras.
En las formas ampollares la muestra debe ser del
área adyacente a la ampolla.
Cabe mencionar aquí el llamado fenómeno de
Koebner o koebnerización que se caracteriza por la
formación de lesiones en áreas previamente sujetas a
trauma o fricción.
En las lesiones gingivales la biopsia debe realizarse
con algunos cuidados especiales, porque las
características histopatológicas del LPO pueden estar
alteradas por gingivitis específicas e inespecíficas. Si
existe lesión en otros sectores no será biopsada la
encía y si es la única localización lo más alejada del
crévice gingival.
F) TRATAMIENTO DEL LPO
Puede dividirse en:
Control de factores predisponentes o agravantes.
Tratamiento médico local y/o general.
Terapias alternativas
Terapias no medicamentosas.
Cirugía.
ELIMINACION DE LOS FACTORES QUE LO EXACERBAN
(4, 10, 16, 22, 53)
a) HABITOS ORALES
Es conocida su asociación con el fenómeno de
Koebner. Por definición, daño o trauma en piel o
mucosa sana de pacientes portadores de LPO resultan
en el desarrollo de nuevas lesiones en ese sitio. Este
fenómeno puede explicar la frecuencia y la dificultad
del tratamiento del LPO en la mucosa oral tan expuesta
al trauma. En el manejo del LPO es importante
minimizar los irritantes para no contribuir a la
koebnerización.
b) PLACA DENTAL (29)
La placa dental puede inducir lesiones por
koebnerización, especialmente en pacientes afectados
con LPO gingival. El control de la placa es esencial en
el tratamiento de estas lesiones, de la misma manera
que tratamientos quirúrgicos periodontales agresivos
pueden resultar en una agravación de los síntomas.
45
TRATAMIENTO MEDICO Y QUIRURGICO DE LAS LESIONES
PRECANCEROSAS ORALES MAS FRECUENTES EN NUESTRO MEDIO
Cap. (O) Susana Vázquez
c) ESTRES (26)
En la original descripción de Erasmo Wilson en
1869 ya fue asociado a pacientes con estrés y es bien
conocido que alteraciones emocionales pueden
agravar las lesiones e incluso provocarlas.
d) DIETA
El control de algunas deficiencias vitamínicas que
redundan en atrofia del epitelio resultan en mejoría de
las lesiones.
e) MATERIALES DE RESTAURACION DENTAL (45)
Las mucositis liquenoides, especialmente por
mercurio de las amalgamas dentales deben ser
diagnosticadas y corregidas. Algunos autores
recomiendan test cutáneo con mercurio en todos los
pacientes con LPO. El más involucrado es la
amalgama, pero algunos composites pueden causar
también lesiones liquenoides.
f) CANDIDA
El rol de la cándida ha sido bien evaluado y se ha
demostrado que un 30% de los pacientes con LPO
presentan colonización por cándida. El tratamiento
antifúngico redunda en mejoría en todos los casos.
Ketoconazol sistémico en dosis de 200 mg./día por 2
semanas debe ser realizado antes de emprender otra
terapia medicamentosa. (4, 10, 55)
g) VALORACION DE FARMACOS
Un estudio minucioso de los fármacos que el
paciente pueda estar recibiendo es fundamental antes
de empezar terapias específicas por la frecuente
asociación de éstos con las lesiones liquenoides.(4)
(10, 55)
TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO
CORTICOTERAPIA (4, 10, 15, 16, 48, 50, 53)
Indiscutiblemente es el fármaco de elección en el
tratamiento del LPO:
a) TERAPIA TOPICA
Suspensión acuosa de acetonida de
triamcinolona al 0,1% es usado en enjuagatorios.
Valerato de betametasona. Es un potente
agente antiinflamatorio y produce dramáticas
respuestas en numerosos estudios. Se dispensa
con un adaptador intraoral.
Más recientemente: corticoides superpotentes han
sido introducidos en el tratamiento de varias
enfermedades dermatológicas. Su mayor actividad
antiinflamatoria está basado en el vasoconstrictor que
aumenta la eficacia terapéutica.
Fluocinolona al 0,5% en base adhesiva (corticoide
fluorado) (Lozada) aplicar 5 a 6 veces por día.
Gel de fluocinolona es una de las terapias de
primera línea en el tratamiento de LPO.
Clobetasol 0,025% en Orabase es uno de los
más potentes preparados.(34)
La terapia con corticoides tópicos merece algunas
reflexiones.
El potencial de supresión adrenal en pacientes
tratados con corticoides tópicos potentes está presente
y debe controlarse.
Aplicación tópica de betametasona (fosfato disodio),
valerato aerosol en forma de Valisone es muy peligroso
en las membranas mucosas ulceradas.
En pacientes que requieren el uso crónico de
potentes corticoides tópicos deben realizarse cultivos
para Cándida rutinariamente y debe realizarse terapia
antifúngica periódica.
En un estudio reportado en 1994 comparando el
Clobetasol con fluocinolona en el tratamiento del LPO
erosivo se comprobó que el Clobetasol es un potente
antiinflamatorio con propiedades vasoconstrictoras y
efectos antiproliferativos superior a fluocinolona.
Clobetasol 0,5mg/g en base de propilen glicol y
petrolatun, tres aplicaciones /día/por 14 días.(34)
No todos responden a la terapia tópica por lo que
los corticoides tópicos no son universalmente efectivos.
No es clara la razón porque la terapia tópica es
variable. Indudablemente la frecuencia de aplicación
puede ser variable, adicionalmente el anciano que
constituye una importante fracción de pacientes
tratados con LPO pueden tener dificultades técnicas en
la aplicación. Otro componente del problema es la
posibilidad de contacto de la medicación con las áreas
afectadas. Para las lesiones que no responden a la
forma tópica de medicación inyecciones intralesionales
de corticoides pueden ser efectivas:
Suspensión de acetonida de triamcinolona 10 mg
inyectados intralesionalmente por 2 semanas.
Acetato de metilprednisolona 40 mg/ml (corticoide
de depósito). Se recomienda al 5 de Xilocaína.
Algunas complicaciones o dificultades pueden
presentar las inyecciones intralesionales. Inyecciones
frecuentes, especialmente con corticoides de depósito
pueden resultar en un significativo aumento de la dosis.
Atrofia de tejidos y secundaria candidosis son
potenciales complicaciones.
Hay zonas donde es difícil de inyectar suficientes
cantidades como en la encía.
El protocolo más aceptado de terapia de
inyecciones intralesionales es: Acetonida de
triamcinolona en dosis de 5 a 10mg/mL durante 3 - 4
semanas o bisemanalmente.
b) CORTICOTERAPIA SISTEMICA
“Solo esta reservado para exacerbaciones agudas”
Se usan normalmente solos o en combinación con
corticoides tópicos y debe ser retirado en cuanto
desaparece la sintomatología y mantenido con
corticoides tópicos.
46
D.N.S.FF.AA. – Vol.21 Nº 1 – Julio 1999
Varios regímenes de corticoides sistémicos se han
ensayado, en general dosis de 30 a 60 mg de
prednisona son administrados diariamente por un
período de 2 a 3 semanas.
En suma, muchos pero no todos los pacientes
pueden ser manejados con corticoides. La terapia
tópica debe ser ensayada en principio, los geles se
adhieren más a la mucosa bucal que otras formas
(cremas). Si no responden, pueden ensayarse
inyecciones intralesionales. Los corticoides sistémicos
deben ser reservados para exacerbaciones agudas.
Uso prolongado de cualquiera de estas modalidades
puede redundar en efectos indeseables sistémicos o
efectos adversos locales incluyendo candidosis y
atrofia.
c) RETINOIDES (4, 10, 23, 43, 62)
El uso de retinoides para el tratamiento del LPO fue
reportado por primera vez en 1973 por Gunther y
Ebner.
Las fórmulas son las mismas que vimos a propósito
de la Leucoplasia oral.
Puede ser una alternativa en los casos refractarios
a los corticoides (0,6mg/Kg/día) 2 semanas, bajar a
0,3mg/kg y seguir con aplicaciones tópicas.
Los retinoides provocan antiqueratinización e
inmunomodulación y es de esperar entonces beneficios
con el uso de esta medicación especialmente en las
formas queratósicas.
No alteran el natural curso de la enfermedad.
d) CICLOSPORINA
(4, 10, 16, 20, 27, 36, 53, 57, 59, 62)
La ciclosporina es un potente inmunosupresor que
ha sido usado en las reacciones de rechazo de injertos
y en otros desórdenes dermatológicos e inhibe
selectivamente la proliferación y función de los
linfocitos T, reduciendo la producción de linfoquinas.
El uso sistémico de Ciclosporina ha sido empleado
en LP cutáneo resultando en sustanciales remisiones.
Los efectos adversos de la ciclosporina en la función
renal hace que no sea apropiado para un tratamiento a
largo plazo.
El uso de ciclosporina tópica (Francés, 1988) para
el LPO:
Ciclosporina 100 mg durante los 2 primeros meses
y 50 mg 2 meses más.
Ciclosporina 500 mg 3 veces/día durante 8
semanas se están utilizando con niveles
sanguíneos indetectables o muy bajos (por 5
minutos cada aplicación)
Recientes estudios de doble ciego en pacientes que
han recibido 500 mg de medicación por 5 minutos, tres
veces por día durante 8 semanas han demostrado
marcada reducción de las formas atrófico erosivas y
hasta las reticulares y niveles sanguíneos mínimos o
indetectables.
Interesantemente al fin de la terapia, los estudios
obtenidos de pacientes que han recibido activa
medicación presentan niveles similares a los
reportados en lesiones de psoriasis tratadas con
ciclosporina sistémica en altas dosis (14 mg/Kg/día).
Esto sugiere que la ciclosporina es absorbida en altos
niveles por la mucosa oral y que esto es responsable
de la respuesta al proceso inmunológico local mediado
por células.
Biopsias realizadas en pacientes tratados han
demostrado que la adhesión intracelular de las
moléculas Y y HLA_DR son virtualmente indetectables
o muy moderadas, lo que es consistente con el
mecanismo de acción de la ciclosporina.
Desafortunadamente el uso de la ciclosporina está
limitado por el alto costo. Se han propuesto bajas dosis
sin mejorías francas en 4 meses de terapia Se
concluye que bajas dosis resultan en baja penetración
por lo tanto no es efectiva.
e) GRISEOFULVINA (4, 10, 16, 32, 55)
Las controversias en el manejo del LPO no están
limitadas al uso o no de retinoides o corticoides
sistémicos. Otras medicaciones han sido ensayadas.
La efectividad de la griseofulvina en el tratamiento
del LPO desde su introducción por Sehgal en 1972 ha
sido muy debatida. Las dosis empleadas son ;
- Griseofulvina 500mg a 1 g /día por 8 semanas.
En algunos casos se han obtenido buenos
resultados y en otros ha resultado ineficaz por lo que
podemos concluir que el uso de griseofulvina podría
ser intentado luego del fracaso de otras terapias mas
regularmente efectivas.
f) TERAPIAS ALTERNATIVAS
Nuevas modalidades terapéuticas se están
ensayando.
FENITOINA:
Es una medicación anticonvulsiva bien conocida
también por su función de modulador inmunológico.
(Bogaert 1990) en un estudio de 30 pacientes con LP
cutáneo, 4 han demostrado una completa remisión y
en otros no ha habido una significativa respuesta.
Futuros estudios deberán realizarse para valorar esta
modalidad de tratamiento.
AGENTES ANTIBACTERIANOS Y ANTIVIRALES
(4, 16, 57):
Se ha utilizado doxiciclina en gingivitis
descamativas a razón de:
- Doxiciclina 100/mg/día/3 semanas, y produce solo
modestos resultados y los beneficios obtenidos están
más relacionados con los efectos antiinflamatorios de
la droga que por su actividad antibacteriana.
DAPSONE:
Se ha utilizado también con algunos beneficios,
pero sus importantes efectos secundarios
47
TRATAMIENTO MEDICO Y QUIRURGICO DE LAS LESIONES
PRECANCEROSAS ORALES MAS FRECUENTES EN NUESTRO MEDIO
Cap. (O) Susana Vázquez
generalmente excluyen su uso dado lo prolongado del
tratamiento. (4, 10, 16, 19, 37)
INTERFERON:
Un estudio (Soto) con el uso de interferón B de
fibroblasto humano en un gel soluble en agua han
reportado una aparente completa remisión en 10
casos tratados. (4, 10, 16, 53)
AZATIOPRINE: (4, 53, 57)
Es un potente agente inmunosupresor incluyendo la
médula ósea, adicionalmente el uso por largo tiempo
predispone al desarrollo de malignidades. Silverman
propone:
- Azatioprine 50 a 100 mg/día por 2 semanas en
combinación con corticoides sistémicos (prednisona)
Sin embargo no hay grandes diferencias en
pacientes tratados solo con prednisona.
TERAPIAS NO MEDICAMENTOSAS
1. IRRADIACION ULTRAVIOLETA:
(4, 10, 15, 16, 17, 22, 24, 53, 57)
Una de las más comunes modalidades de
tratamiento del LP cutáneo y otras dermatosis, incluye
la fotoquimioterapia con psoralenos y luz ultravioleta,
moduladores de la función de las células del sistema
inmune(PUVA)
Se utiliza methoxsalen (8 methoxipsoralen)
(Puvamet) 0,6,mg/kg administrados oralmente 2 horas
antes de la irradiación.
Se utiliza una lámpara Espe Elipar UV 10
originalmente diseñada como lámpara para curado de
resinas dentales, el espectro de luz en un rango de 320
a 400 nm con una irradiación UVA de 17.5 mW/cm2.El
tratamiento es de 12 tiempos por 2 a 3 días. (tiempos
de 5 a 10 minutos)
Efectos adversos: náuseas, vómitos, síntomas
oculares y cefaleas. Es conocido también que los
pacientes expuestos al PUVA incrementan el riesgo de
desarrollar carcinomas de células escamosas.
Una nueva fórmula para el LPO descrita por Chen
utilizando luz ultravioleta sin fotosensibilizadores, ha
obtenido significativas mejorías y resolución del dolor
en el 87% de los pacientes. No se encontraron signos
de malignidad en un seguimiento de 5 años después
de la irradiación.
La eficacia del PUVA y UVA en el tratamiento del
LPO soporta el rol del sistema inmune en la patogenia
de la enfermedad.
OTRA ALTERNATIVA en el tratamiento del LPO es el uso
de metaloporfirinas en combinación con luz ultravioleta
que se utiliza en el tratamiento de la psoriasis. Al
menos teóricamente el uso de porfirinas sintéticas ha
dado ciertos beneficios comparados con psoralenos-
UVA en potencial riesgo de cáncer después del
tratamiento.
En conclusión, en una primera instancia el PUVA
sugiere ser efectivo en el tratamiento del LPO.
Altas dosis de UVA pueden ser usados en
combinación con terapia retinoide (Etretinato) que ha
resultado un buen tratamiento en los desórdenes
inflamatorios de la piel.
Aplicación tópica de psoralenos con UVA están
siendo investigados.
NUEVAS TERAPIAS MEDICAMENTOSAS:
Recientemente ha sido publicado un artículo de un
estudio de seis años de autores chinos, Shin Yu-Lu, del
Ghang Gung Memorial Hospital sobre el uso de
Levamisol en combinación con bajas dosis de
prednisolona.
LEVAMISOL ha sido desarrollado en el año 1966
como una droga antihelmíntica y ha resultado un
agente efectivo en enfermedades con deficiencia
inmune, infecciones recurrentes crónicas,
deficiencias inmunológicas primarias y secundarias,
artritis reumatoidea y estabilización de tumores y
remisión de cáncer.
El Levamisol, “retarda la actividad fagocítica normal
de los macrófagos y neutrófilos, es inmunomodulador
de la inmunidad mediada por células T, potencia la
actividad del interferón humano y la interleuquina 2,
inhibe la glicólisis aeróbica de los tumores y altera el
curso natural de enfermedades inflamatorias
recurrentes crónicas”.
Protocolo del tratamiento con Levamisol
Levamisol: 50 mg/3 veces/día y prednisolona 5
mg/3 veces/días por 3 semanas consecutivas.
Los autores reportan una eficacia clínica del 80 a
100% en la remisión de síntomas y signos.
Es un estudio abierto el uso de Levamisol
combinado con bajas dosis de prednisolona en LPO
refractarios, de manejo simple.(54)
CIRUGIA EN EL LPO: (4, 10, 16, 36, 53, 57, 59)
Algunos LPO que no responden a otras
modalidades de terapias han sido tratados con
criocirugía, especialmente el LPO gingival, pero no
evita la recurrencia.
El Láser CO2 ha sido empleado pero tampoco evita
la recurrencia.
La excisión quirúrgica convencional debe ser
utilizada en LPO displásicos y en displasias
liquenoides.
De todas formas, la excisión quirúrgica no es el
primer método de elección en el tratamiento de los LPO
atrófico erosivos, ya que siendo una condición
inflamatoria invariablemente recurre y ocasionalmente
los procedimientos quirúrgicos provocan lesiones
presumiblemente vía fenómeno de Koebner.
48
D.N.S.FF.AA. – Vol.21 Nº 1 – Julio 1999
CUADRO Nº4
MANEJO DEL LIQUEN PLANO ORAL.
Informar al paciente del diagnóstico, la naturaleza
de la enfermedad, el pronóstico y las posibilidades
de tratamiento.
Completa evaluación clínica recordando casos
asociados con diabetes, hipertensión y otras
enfermedades inmunológicas.
Debe existir un criterio rígido de clasificación e
identificación de sub-grupos de pacientes con
L.P.O. ya que no existe un tratamiento uniforme y
universalmente efectivo
Una completa evaluación incluye una revisión de
los medicamentos, hábitos, estado nutricional
emocional y restauraciones dentarias.
En pacientes asintomáticos con formas reticulares
solo se realizan controles periódicos
En pacientes sintomáticos debe realizarse frotis
para cándida y si hay evidencia de infección hacer
terapia antifúngica.
Si no hay evidencia de cándida o persisten los
síntomas luego de la terapia antifúngica, régimen
de corticoterapia tópica o en enjuagatorios debe
ser ensayado.
Reevaluar el paciente en dos semanas. Si está
asintomático, discontinuar el tratamiento ya que la
corticoterapia favorece la cándida.
Si persisten síntomas a pesar de la terapia tópica
debe ensayarse corticoterapia sistémica.
En pacientes con frecuentes exacerbaciones
puede hacerse terapia de mantenimiento por más
tiempo y corticoterapia sistémica.
Si persisten formas ulceradas, corticoides
intralesionales inyectables.
Si pese a la terapia corticoidea no hay respuesta
pueden intentarse otras modalidades terapéuticas.
Levamisol-prednisolona
UVA
Ciclosporina etc.
3. QUEILITIS ACTINICA:
(2, 3, 7, 13, 35, 36, 51, 59)
Durante el examen odontológico los labios deben
ser sistemáticamente examinados. El examen debe ser
visual y palpatorio. La queilitis actínica es una
condición común, que se caracteriza por el daño de los
labios expuestos al sol fundamentalmente. La
posibilidad de cambios neoplásicos está presente.
También es descrita como queilitis exfoliativa,
queilitis estival, hidro estival etc.
A) CLINICA:
Desde el principio conviene identificar dos procesos
clínicos totalmente diferentes: la queilitis aguda y la que
cursa de forma crónica que es la que nos ocupa.
Las queilitis agudas son consecutivas al contacto
con ambientes excesivamente soleados o áreas donde
los rayos ultravioletas tienen una especial reflexión. La
manifestación clínica aguda es la aparición de una
serie de flictenas separadas que surgen en estallido en
el transcurso de pocas horas, a partir de una zona
eritematosa. Es una clásica quemadura.
La queilitis actínica crónica generalmente aparece
en el labio inferior, en personas expuestas
crónicamente al sol, especialmente de piel blanca, y su
característica clínica más conspicua, es la
descamación continua y seca. En casos intensos se
produce un edema del labio con la macroqueilia
correspondiente hasta llegar al caso extremo conocido
como queilitis estival de Anatolia.
En algunas ocasiones pueden aparecer lesiones
vesículo-ampollares, y finalmente lesiones costrosas.
Otras características clínicas importantes son la
estriación vertical del labio y la pérdida de la
demarcación del límite cutáneo mucoso.
B) ETIOPATOGENIA (13, 35)
Se ha discutido mucho acerca de la etiopatogenia
de estos procesos. La fotosensibilidad, la hiperegia, las
alteraciones vasomotoras, la sensibilidad herpética, la
arriboflavinosis pueden participar en la aparición de
este cuadro clínico, y sobre todo en su capacidad de
recidiva cada vez que el paciente vuelve a encontrarse
en las mismas circunstancias.
C) DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Otras condiciones que pueden producir similares
síntomas son el LPO del labio, pero la hiperqueratosis
es usualmente reticular y existen lesiones intraorales.
El Lupus eritematoso discoide puede afectar el labio
pero concomitante la piel de la cara.
D)TRANSFORMACION MALIGNA DE LA
QUEILITIS ACTINICA (3, 13, 35)
La relación de la queilitis actínica y el carcinoma de
células escamosas es largamente conocida. La
semimucosa del labio inferior, a mitad de camino entre
la comisura y la línea media, en pacientes
crónicamente expuestos al sol, especialmente de piel
blanca es la más frecuente presentación del carcinoma
de labio.
E) HISTOPATOLOGIA:
Los cambios microscópicos de la queilitis actínica
ocurren en el corion, cambios degenerativos conocidos
como elastosis solar con desintegración de las fibras
elásticas, resultando en la formación de masas de
material relativamente acelular.
Esta alteración es la misma vista en la piel dañada
por el sol e invariablemente en el carcinoma de células
49
TRATAMIENTO MEDICO Y QUIRURGICO DE LAS LESIONES
PRECANCEROSAS ORALES MAS FRECUENTES EN NUESTRO MEDIO
Cap. (O) Susana Vázquez
escamosas. En el epitelio puede haber hiperqueratosis,
atrofia y eventualmente en la progresión displasia leve,
moderada o severa.
F) MANEJO DE LA QUEILITIS ACTINICA:
Una vez diagnosticada es imprescindible explicar la
condición al paciente enfatizando la naturaleza
progresiva de la enfermedad y el potencial maligno.
Como el daño solar es acumulativo, la continua
exposición y el desarrollo del cáncer es solo una
cuestión de tiempo.
La biopsia es necesaria en todos los casos, para
confirmar el diagnóstico y para determinar la presencia
o no de displasia, muchas veces de difícil sospecha
clínica.
PROTOCOLO DE TRATAMIENTO.
a) PROTECTORES SOLARES (35, 36, 47)
Hay una extensa literatura sobre los mecanismos
de acción de los protectores o filtros solares. Existen
dos grandes clases de filtros solares: los que absorben
químicamente las radiaciones, ejemplo el ácido para
amino benzoico (PABA) y reflectores físicos como el
zinc y el óxido de titanio. Vienen dispensados en
formas de cremas, geles y preparaciones especiales
para los labios en forma de bases de petrolatum.
Estos filtros vienen especificando el factor de
protección solar (SPF) expresado en números que
derivan de la forma “dosis de mínimo eritema” (MED)
Los pacientes con queilitis actínica deben utilizar
filtros de SFP 15 o más.
Los filtros solares no revierten cambios displásicos
ni hay pruebas evidentes que reducen la incidencia de
neoplasmas. Sin embargo, en la práctica son efectivos
evitando el progreso de la lesión.
En casos de gran edema las cremas deben
contener corticoides teniendo la precaución de aplicarla
al menos cada 12 horas
b) CIRUGIA EN LAS QUEILITIS ACTINICA
(3, 22, 35, 59)
Está indicada en casos muy avanzados o con
cambios displásicos moderados o severos.
Como suele estar afectado todo el bermellón, el
tratamiento de elección es la bermellectomía total con
cirugía convencional y mejor aún con Láser CO2 con
menores secuelas funcionales y estéticas.(30, 51)
El diagnóstico diferencial de las queilitis crónicas
debe hacerse con el carcinoma epidermoide de labio,
especialmente en hombres mayores de 50 años y que
habitualmente trabajan al aire libre.
V. CONCLUSIONES
1. Los procedimientos imprescindibles ante una
lesión precancerosa incluyen en primer lugar un
correcto diagnóstico y el control objetivo de la
evolución de la lesión.
2. Control de los factores de riesgo para cáncer y
precáncer. Cigarrillo, alcohol, factores nutricionales
y factores locales. Estos procedimientos son
comunes frente a todos los pacientes con lesiones
precancerosas.
3. El tratamiento individualizado para cada paciente
dependerá en esencia del resultado del examen
histopatológico.
4. La elección del sitio o sitios a biopsar son
fundamentales y requieren experiencia clínica.
5. El manejo de estas lesiones que preceden al
cáncer es de gran importancia. No existen
modalidades universales de tratamiento, este debe
ser encarado en cada paciente en particular
valorando todos sus factores, pero el diagnóstico
debe ser realizado por todos los profesionales
involucrados en la salud oral.
6. Las Instituciones de salud deben enfocar la
prevención del cáncer oral de la misma forma que
se ha encarado la prevención en otras
localizaciones tales como el genital.
7. Es más inconcebible pasar por alto una lesión
bucal tan fácilmente accesible al examen visual
que en otras localizaciones en donde se requieren
medios especiales de visualización y estudio.
8. La profesión en su conjunto y las Instituciones de
salud deben estar consustanciadas con el
diagnóstico precoz del cáncer bucal y
especialmente con estas lesiones que pueden
precederlo.
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