SALUD MILITAR – Vol.22 Nº 1 – Julio 2000
ACTUALIZACIONES
EL TEST DE TOLERANCIA
AL EJERCICIO EN NEUMOLOGIA
Dr. Roberto López Soto
Profesor Agdo. de la Facultad de Medicina
Dra. María V. López Varela
Prof. Adj. Lab. Expl. Func. de la Cátedra de Neumología
RESUMEN
PALABRAS CLAVE: Capacidad funcional ergométrica, potencia desarrollada, capacidad funcional aeróbica, equivalente metabólico,
limitación del ejercicio, reserva respiratoria, reserva cardíaca.
En nuestro país el test de ejercicio fue subutilizado en el estudio de los enfermos con afecciones respiratorias en clara
diferencia a lo que ocurre con los pacientes cardiológicos. En realidad, prevaleció el concepto de que se trata de una
prueba de gran complejidad, alto costo y larga duración. Para demostrar lo erróneo de esta posición, se efectúa una
revisión sobre sus fundamentos, instrumentación y utilidad del test. Se seleccionó una prueba simple no invasiva, basada
en la determinación de la capacidad ergométrica de modo similar al estudio del metabolismo miocárdico que realizan los
cardiólogos. Se evalúan los síntomas que obligan a detener el ejercicio y se miden las variaciones fisiológicas que los
acompañan. Esto permite elaborar diferentes patrones funcionales que corresponden a la insuficiencia de los diferentes
sistemas que se integran durante el ejercicio.
En contraste con las pruebas espirométricas el ejercicio permite descubrir cambios tempranos en la función pulmonar.
Por lo tanto el test debe ser indicado en forma precoz. Su utilización tardía cuando el paciente sólo puede realizar un
esfuerzo menor, agrega poco al estudio basal. Una elección adecuada del incremento de la carga permite cumplir la prueba
en un intervalo de 8 a 12 minutos de duración. Al final se seleccionaron algunos ejemplos que muestran el encare de
diferentes afecciones o situaciones clínicas anormales. El procedimiento en general es seguro, siempre que se cumplan las
contraindicaciones para su realización y las indicaciones para su terminación. El método propuesto es un modelo de
diagnóstico fisiopatológico de fácil aplicación en la práctica clínica. Su utilización aumenta la seguridad diagnóstica desde el
punto de vista cuantitativo (tolerancia para el ejercicio) y cualitativo (identificación de la causa que limita el mismo).
SUMMARY
KEYWORDS: Ergometrical functional capacity, power output, aerobic functional capacity, metabolic equivalents, exercise limitation,
respiratory reserve, cardiac reserve.
In our country the exercise test for the study of patients with respiratory disorders was underused. This is clearly different
if compared with what happens to cardiac patients. In fact, it prevailed the conception of a great complexity, high cost and
long duration test. In order to demonstrate how wrong is that position, it is performed a review on its basis, instrumentation
and utility. It was selected a simple test based on the determination of ergometrical capacity, which is similar to maximum
symptom-limited progressive exercise in a calibrated cicloergometer.
The ergometrical functional capacity is measured and the aerobic functional capacity is estimated. Symptoms that lead to
stop the exercise are assessed and the physiological variations that accompany them are measured. This allows to
elaborate different functional patterns correlated to the impairment of different systems included during the exercise. In
contrast with spirometrical tests the exercise allows to detect early changes in pulmonary function. Therefore, this test must
be precociously indicated. If it is used late, when the patient can make only minor efforts, it will not add much to the basal
study. An adequate choice of the charge increment allows to perform the test in an interval of 8 to 12 minutes of duration.
Finally, some examples that show the approach to different disorders or abnormal clinical situations were selected. The
general procedure is safe if either the execution contraindications or the indications for its completion are followed.
Publicado en la Revista de la DNSFFAA, Salud Militar Vol.20, en Internet en 1998.
Actualizado: marzo de 2000.
30
https://doi.org/10.35954/SM2000.22.1.5
EL TEST DE TOLERANCIA AL EJERCICIO EN NEUMOLOGÍA
Dr. Roberto López Soto - Dra. María V. López Varela
31
I. INTRODUCCION
La disnea de esfuerzo y la disminución de la tolerancia al
ejercicio, son las consecuencias más importantes en las
enfermedades respiratorias crónicas como la EPOC, el
asma con obstrucción persistente y las afecciones
pulmonares intersticiales evolutivas. La pérdida de la
capacidad funcional provoca un aumento de la morbilidad
y una disminución en la calidad de vida de estos
enfermos.
El médico en esta situación para evaluar la repercusión
funcional, estudia la sintomatología y efectúa el examen
clínico de los pacientes. Una evaluación más formal se
obtiene determinando el grado de disnea, de acuerdo a
la actividad desarrollada. Sin embargo estas
apreciaciones son incompletas, no son objetivas y no
detectan la repercusión subjetiva de la disnea sobre el
paciente.
Los tests de función pulmonar (TFP) en condiciones
basales aportan importante información sobre la
capacidad de estos pacientes. En general se puede
concluir que si las pruebas basales están poco
afectadas, la incapacidad es poco probable y si están
severamente disminuidas la incapacidad es inevitable.
El problema es conocer la aptitud física cuando la
alteración funcional es moderada y el paciente acusa
disnea y una intolerancia importante para el ejercicio. En
estos casos la American Thoracic Society (ATS)
aconseja realizar un test de ejercicio (1).
La recomendación se basa en que el resultado de las
pruebas funcionales explican solamente el 60% de los
casos de intolerancia al ejercicio (2). Esta falta de
predicción se debe a la frecuente asociación de otras
causas no respiratorias de limitación, como el
desacondicionamiento físico, falta de motivación, mal
estado de nutrición, cardiopatía isquémica o arteriopatía
periférica (3).
La realización de un test de tolerancia al ejercicio (TTE)
es muy útil porque proporciona información que no puede
lograrse en condiciones basales. En efecto, las
afecciones pulmonares citadas reducen la reserva
funcional del sistema respiratorio para responder a un
aumento de la demanda. Sin embargo, la reserva es tan
grande, que es necesario una pérdida muy importante de
la función, para que la enfermedad se manifieste en
condiciones basales. El ejercicio aumenta las demandas
metabólicas y produce una sobrecarga funcional que
permite apreciar la capacidad de respuesta del
organismo.
En el diagrama de la figura 1, se representa en la
ordenada la capacidad física de una persona para
cumplir las actividades de la vida diaria. En la abscisa la
reserva funcional cardiorespiratoria. La forma de la curva
demuestra que cambios importantes de la función tienen
poca repercusión sobre la capacidad, a menos que se
realice un ejercicio extraordinario o las reservas
funcionales estén muy disminuidas (4).
100
De este modo el ejercicio es simplemente una
sobrecarga fisiológica que permite descubrir una
anormalidad cardiorespiratoria o muscular que no es
evidente en condiciones basales y demostrar el carácter
orgánico de los síntomas (5-8).
II. INDICACIONES
El TTE está dirigido a determinar el grado de incapacidad
del sujeto y al mismo tiempo identificar cual es el sistema
- en particular respiratorio o cardiovascular - que
disminuye su capacidad. Cuando varios desórdenes
coexisten, el test puede discernir la importancia de cada
una en particular y hacer entonces más específica la
terapéutica.
El TTE es una prueba fisiológica y por lo tanto solo mide
cambios funcionales. De este modo puede detectar la
insuficiencia de varios sistemas, la incapacidad y la razón
de la invalidez de un sujeto. En cambio no tiene en
general una respuesta patognómica, para el diagnóstico
etiológico. Hacen excepción la cardiopatía isquémica, el
asma inducido por el ejercicio, la disnea sicógena, la
arteriopatía periférica y la miopatía mitocondrial. Sin
embargo, la frecuencia de una respuesta anormal
aunque no específica del TTE es tan frecuente en ciertas
afecciones, que su normalidad excluye el diagnóstico de
esas entidades. Es el caso de la EPOC, enfermedades
intersticiales del pulmón, hipertensión vascular pulmonar,
la cardiopatía valvular y miocardiopatías.
A continuación se resumen los principales beneficios que
pueden obtenerse por el uso del TTE en los pacientes
con trastornos respiratorios:
Medir la capacidad funcional y la tolerancia al
ejercicio
Estudiar y cuantificar los síntomas que invalidan al
paciente
100
CAPACIDAD FISICA
0 RESERVA FUNCIONAL %
FIGURA 1
Muestra que la relación entre insuficiencia e incapacidad es compleja. La representación
gráfica tiene una forma convexa, con una parte superior aplanada, donde cambios
importantes de la función no repercuten mayormente sobre la capacidad física del
paciente. (modificada de Jones) (6).
SALUD MILITAR – Vol.22 Nº 1 – Julio 2000
Determinar la naturaleza orgánica o funcional de los
síntomas
Identificar las causas que limitan el ejercicio, en
especial los factores cardiopulmonares.
Detectar una desaturación arterial durante el
esfuerzo y poder indicar con rigurosidad la
oxigenoterapia ambulatoria.
Formular un plan de ejercicios apropiado y seguro
para cumplir dentro de un plan de rehabilitación
respiratorio.
Controlar la efectividad del tratamiento, ya sea
médico, físico o quirúrgico.
Diagnosticar el broncoespasmo inducido por el
ejercicio.
Evaluar el riesgo quirúrgico de la cirugía mayor y de
la pulmonar en particular.
Justipreciar la incapacidad en relación a una
compensación laboral o formular un plan de tareas
en relación a la capacidad física real del trabajador.
Descubrir la asociación de una enfermedad
cardíaca o una arteriopatía de los miembros
inferiores
II. LA CAPACIDAD FUNCIONAL ERGOMETRICA I
En cualquier prueba de esfuerzo es fundamental la
cuantificación del trabajo realizado ya sea en términos
absolutos, o relativos al máximo teórico posible para el
ujeto (4). s
La actividad muscular genera un trabajo que puede ser
medido en unidades de trabajo mecánico (9). La
contracción muscular engendra una fuerza. Esta es igual
al producto de la masa por la aceleración. La fuerza
que acelera una masa de 1 kg a razón de 1m por s-2, es
igual a un Newton (N) o unidad de fuerza del sistema
KS. M
La fuerza desarrollada por una contracción muscular
isotónica desplaza su punto de aplicación, provocando
un movimiento (ejercicio dinámico). En este caso se
genera un trabajo mecánico que es igual al producto de
la fuerza por la distancia recorrida. El trabajo realizado
cuando la fuerza de un N actúa a lo largo de 1m, es igual
un Julio (J) o unidad de trabajo. a
Para cumplir un trabajo muscular se necesita un tiempo
determinado. La potencia mecánica es la cantidad de
trabajo (WR) realizado en la unidad de tiempo (WR/t). El
trabajo de un J generado en un segundo (s) es igual a un
atio (V). V
Otra unidad de potencia es el Kilopondio metro-minuto
(Kpm/m), que es la cantidad de trabajo necesario para
levantar una masa de 1kg a un metro de altura contra la
fuerza de gravedad, en un minuto. 100 Kpm equivalen a
6,3V o un V es igual a 6,12 Kpm/m. 1
La medida de la cantidad de trabajo producido o potencia
realizada (WR) en un ciclo ergómetro calibrado, es una
medida segura de la capacidad funcional para el ejercicio
(4). En efecto, la característica esencial de un
cicloergómetro, es una rueda o volante cuyo movimiento
está limitado por una carga aplicada por medio de una
cinta de freno o un dispositivo electromagnético. La
cantidad de trabajo obtenido depende de la carga que
frena la rueda, multiplicada por la distancia que esta
recorre en la unidad de tiempo. El recorrido es igual a la
circunferencia del volante por el número de revoluciones
por minuto. Si este se mantiene constante, las
variaciones de la potencia dependen exclusivamente de
e acuerdo a las
guientes ecuaciones exponenciales:
S: WRMAX (Kpm) = 2521 ALT 1.78 x EDAD-0.46
c. 1)
S: WRMAX (Kpm) = 1775 ALT 1.78 x EDAD-0.46
c.2)
n Kpm, altura en metros,
dad en años, r2= 0.971) (4).
ógicos es de 20% (2 desviaciones
stándar) (4).
. LA CAPACIDAD FUNCIONAL AEROBICA
to (ATS) y la cantidad de O2
ido VO) (6).
medir la capacidad funcional
l ejercicio (1, 3-5).
ncia
ollada en un cicloergómetro calibrado (4, 19).
aporte de O2 a los músculos en actividad, la relación es
la carga aplicada.
La predicción de la máxima capacidad ergométrica se
basa en la edad, sexo y altura d
si
HOMBRE
(E
MUJERE
(E
(En donde se expresan, WR e
e
Como los tests de función pulmonar, la prueba de
ejercicio se refiere a los valores normales obtenidos en
sujetos sanos. Estos valores dependen de las
características biométricas de la población estudiada y
de la metodología empleada. La disponibilidad de valores
de referencia apropiados mejoran la calidad del test (4).
La comparación del valor del WR medido en
comparación al máximo teórico, permite establecer la
magnitud relativa de la potencia máxima obtenida o la
capacidad para el ejercicio del sujeto. Se considera que
la precisión de los valores predichos igual que la de otros
medidas fisiol
e
IV
El funcionamiento apropiado de la célula muscular
requiere un flujo continuo de energía durante el ejercicio.
Existe una relación directa entre la tensión o el
acortamiento desarrollado por el músculo, la hidrólisis de
la adenosina trifosfa
consum 2
La determinación del consumo de O2 (VO2) permite
evaluar el requerimiento energético para cumplir un
trabajo muscular determinado. El VO2 aumenta en forma
lineal con el ejercicio y mide la intensidad del mismo (Fig.
2) (10-11). De este modo la captación máxima de O2
(VO2MAX) se utiliza para
para e
El VO2MAX representa la mayor cantidad de O2 que un
sujeto puede transportar y utilizar durante la ejecución de
un ejercicio máximo (11-15). Se determina por análisis
del gas espirado o se estima a partir de la pote
desarr
El aumento del VO2 para un trabajo muscular en
condiciones aeróbicas es totalmente predecible. La
relación ∆VO2/∆WR refleja la cantidad de O2 consumido
por la cantidad de trabajo producida. Es igual a 10 ml de
O2 por cada vatio generado (7). Cuando disminuye el
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EL TEST DE TOLERANCIA AL EJERCICIO EN NEUMOLOGÍA
Dr. Roberto López Soto - Dra. María V. López Varela
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menor porque el metabolismo aerobio es completado por
el anaerobio (6). El VO2 se expresa en litros o mililitros/min o se normaliza
de acuerdo al peso corporal en ml O2/kg/m.
Los valores de predicción para el VO2MAX se relacionan
con la edad, género y altura. La capacidad funcional aeróbica es normal como la
ergométrica cuando el VO2MAX obtenido es mayor del
80% del valor predicho (4).
Nosotros seleccionamos las siguientes ecuaciones
exponenciales:
HOMBRES: VO2MAX (L/m)=5.14 ALT 1.18 x EDAD-0.49 (Ec.3)
Valores disminuidos de las capacidades funcionales
ergométricas o aeróbicas se encuentran en sujetos poco
motivados, sedentarios o con afecciones circulatorias,
respiratorias, neuromusculares, de la sangre o trastornos
metabólicos generales.
MUJERES: VO2MAX (L/m)=3.55 ALT 1.18 x EDAD-0.49 (Ec.4)
Altura en metros, edad en años, r2=0.969 (4)
FIGURA 2
Durante un ejercicio progresivo en un
cicloergometro el VO2 guarda una
relación lineal con la potencia del
trabajo generado (de acuerdo a
Asmussen) (13).
POTENCIA GENERADA (Kpm)
CONSUMO DE O2 (L/min)
5.0
4.0
3.0
2.0
1.0
500 1000 1500 2000
FIGURA 2
Durante un ejercicio progresivo en un cicloergómetro el VO2 guarda una relación
lineal con la potencia del trabajo generado (de acuerdo a Asmussen) (11).
V. EL EQUIVALENTE METABOLICO EDAD HOMBRE MUJER
20-29
43±7.2
12 METs 36±6.9
10 METs
30-39 42±7.0
12 METs 34±6.2
10 METs
40-49 40±7.2
11 METs 32±6.2
9 METs
50-59 36±7.1
10 METs 29±5.4
8 METs
60-69 33±7.3
9 METs 27±4.7
8 METs
70-79 29±7.3
8METs 27±5.8
8 METs
Otra unidad de potencia para medir el trabajo externo
desarrollado durante un ejercicio dinámico es el MET.
Este se define como un múltiplo del VO2 requerido para
mantener las exigencias metabólicas en condiciones
basales (4,16). De acuerdo a ello para un sujeto normal
de 70 kilos de peso el VO2 basal corresponde a 250 ml/m
o al valor normalizado de 3.5 ml/k/m. Este valor no se
calcula para cada individuo, sino que se asume esta cifra
media de modo universal. Si el valor del VO2MAX es de
2100 ml/m en una persona de 60 K de peso; su
correspondencia en METs es igual a 2100/3.5 x 60 o sea
2100/210=10 METs.
En la tabla 1 de la American Heart Association (AHA)
(16), aparecen los valores del VO2MAX de acuerdo a la
edad y al género, expresados en ml/k/m, relacionados
con los equivalentes metabólicos correspondientes en
METs.
Tabla 1: El valor del VO2MAX se expresa en ml/kg/m. Por lo tanto su
equivalencia en METs se obtiene dividiendo ese valor por 3.5.
SALUD MILITAR – Vol.22 Nº 1 – Julio 2000
Existen numerosas tablas con los costos metabólicos de
numerosas actividades ocupacionales de acuerdo a la
capacidad aeróbica del sujeto y se puede estructurar un
plan de actividades físicas seguras para estos pacientes
(4,17-18).
Los METs son muy empleados para evaluar la intensidad
de los programas de entrenamiento. El concepto del MET
es útil para la comunicación con pacientes y técnicos,
que pueden comprender mejor el resultado del test de
ejercicio y la prescripción en la intensidad del
entrenamiento (4).
A continuación se muestran algunos valores claves del
ejercicio máximo que tienen un significado clínico
relevante de acuerdo con la AHA (16).
1 MET = reposo
2 METs = camina en lo llano 3.2 Kph
4 METs = camina en lo llano 6.4 Kph
5 METs = pico de actividad diaria normal (admite
cirugía resección pulmonar)
6 -7 METs = camina en lo llano 8 Kph
7 - 8 METs = trota 8.0 Kph
10 METs = puede correr o trotar 1 K en 6min. Apto para
cualquier tarea
18 METs = atleta en entrenamiento
20 METs = atleta de 1ª clase
I. EQUIPOS PARA EL EJERCICIO V
En la práctica se utilizan 2 instrumentos: el
cicloergómetro y el treadmill. La diferencia en la
respuesta fisiológica obtenida con ambos aparatos no es
grande. En el último el VO2 y la frecuencia cardíaca (fc)
son mayores y la ventilación y la PA son más elevadas
en el cicloergómetro. Por lo tanto el doble producto (fcx
PA) es semejante y los cambios electrocardiográficos
on iguales (4). s
La bicicleta es menos costosa, ocupa menos lugar y es
silenciosa. Como el tronco queda inmóvil permite medir
con mayor facilidad las variables fisiológicas. En los
modelos mecánicos el pedaleo debe mantenerse
alrededor de 60 cicl/min. Esto a veces es difícil en
sujetos poco colaboradores o fatigados. Para subsanar
este inconveniente se utilizan bicicletas
electromecánicas, que corrigen automáticamente la
resistencia de acuerdo a la variación del pedaleo. Así se
mantiene un nivel de trabajo constante con una variación
de la velocidad entre 40 - 80 cicl/min La potencia
alcanzada en el cicloergómetro es independiente del
peso del sujeto y el aparato puede ser calibrado
irectamente en unidades de trabajo producido (4,16,19). d
Cuando se mide en un cicloergómetro de precisión el
nivel de trabajo máximo, la determinación de la
capacidad funcional es más exacta que el VO2MAX. El
WRMAX refleja ambos componentes - aeróbico y
anaeróbico - del metabolismo muscular durante la
contracción dinámica que produce el ejercicio corporal.
Por lo contrario el VO2MAX no engloba toda la energía
empleada en el ejercicio, porque no toma en cuenta la
generada a partir del a. láctico. Esta energía anaeróbica
es muy importante cuando se alcanza un alto nivel de
ejercicio muscular, aunque también existe evidencia que
la producción de lactato por el músculo ocurre a todo
nivel de ejercicio y la diferencia sería aún mayor (19).
Como existe una relación lineal durante la
cicloergometría, entre la potencia máxima y el VO2MAX
(r2=0.95), no es esencial la determinación de este último
y su valor es estimado a partir del pico de intensidad del
trabajo realizado (4). Para ello se utiliza la ecuación:
VO2 (ml/min)=3.5 x peso corporal (Kg) + 1.8 x potencia
en kilopondios (Ec.5) (19).
En la ecuación 5: 3.5 x peso, expresa el VO2 en reposo y
el otro sumando el aumento del VO2 por unidad de
incremento de la cantidad de trabajo.
La estimación de VO2MAX a partir del trabajo máximo
alcanzado como se realiza en cardiología simplifica la
prueba y permite su utilización más frecuente en la
práctica neumológica.
Del estudio en el treadmill no es fácil predecir con
seguridad el VO2 como cuando se utiliza el
cicloergómetro, porque la cantidad de trabajo generado
depende de la velocidad de la cinta transportadora, la
inclinación de la plataforma, el peso del sujeto, el tipo de
marcha y del uso de las barandas (19). El aparato tiene
el inconveniente que no es controlado por el paciente y
se pueden producir accidentes traumáticos. Además las
variables fisiológicas estudiadas no se registran
fácilmente con el cuerpo en movimiento.
Por todas estas características, a pesar de que
teóricamente la marcha en el treadmill es "más
fisiológica" que el pedaleo en una bicicleta, preferimos el
cicloergómetro para realizar un estudio de rutina en los
enfermos respiratorios.
El principal inconveniente del cicloergómetro en la
práctica, es la dificultad de mantener una correcta
calibración.
El resto del equipo necesario para el TTE es en su
mayoría de uso corriente en un laboratorio de función
respiratoria y se detalla a continuación:
circuito de recolección de gases:
pinza nasal, pieza bucal, válvula respiratoria, tubo
corrugado, bolsa de Douglas;
dispositivos para medir la ventilación:
contador de gas, espirómetro de Tissot o
neumotacómetro para registro de la respiración.
34
EL TEST DE TOLERANCIA AL EJERCICIO EN NEUMOLOGÍA
Dr. Roberto López Soto - Dra. María V. López Varela
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oxímetro de pulso
esfingomanómetro
electrocardiógrafo
defibriloscopio.
VII. PROTOCOLO
Se realiza un ejercicio progresivo máximo limitado por
síntomas. La carga utilizada varía entre 5 y 25 vatios, y
se incrementa cada minuto hasta al extenuación del
sujeto o por la aparición de signos que pongan en peligro
la vida del paciente (4,10,15,17,19-21).
La ventaja de fijar los incrementos cada minuto, es que el
protocolo se puede instrumentar durante ese lapso, en
un cicloergómetro mecánico con toda comodidad.
El valor de la carga depende del estado físico siendo
menor en los más incapacitados o de edad más
avanzada. Si se utilizara una carga única, el esfuerzo
puede ser inadecuado para un sujeto y máximo para
otro. En general se aumenta la potencia en 5V en los
casos severos y 25V en los menos afectados. La
magnitud de los incrementos se calcula a partir de la
potencia máxima teórica, que se reduce en forma
empírica de acuerdo a la actividad física del enfermo. El
valor asumido se divide por 10, debido a que se
considera en 10 minutos la duración óptima del test (15).
De este modo el paciente no se fatiga prematuramente,
ni el desarrollo del test se prolonga en forma innecesaria.
Antes del comienzo del TTE se debe explicar al enfermo
como comunicarse durante la realización del mismo por
medio de signos manuales, debido a que no puede
hablar durante el ejercicio.
El ejercicio se realiza en un cicloergómetro calibrado.
Durante el desarrollo de la prueba se estudian los
síntomas que aparecen durante el esfuerzo y se miden
las variables seleccionadas en cada intervalo y al final
del test (4). El ejercicio es precedido por 3' de pedaleo
sin carga y lo mismo se repite, durante igual período al
terminar la prueba (10). Inmediatamente de retirada la
pieza bucal se interroga al paciente sobre la percepción
del motivo que causó el fin de la prueba.
El monitoreo de la PA y del ECG se continua durante
varios minutos luego de terminado el test. Si se sospecha
una broncoconstricción inducida por el ejercicio, se
realiza una espirometría antes de la prueba y se repite a
intervalos regulares a partir de los 5' de terminada.
De este modo empleando un sistema de medidas
fisiológicas básicas el test progresivo máximo es muy útil
para evaluar la tolerancia al ejercicio y el patrón de
respuesta al aumento de la carga. El TTE comienza a un
nivel bajo de trabajo que no requiere emplear en forma
brusca una fuerza importante. De este modo no se
sobrecarga de entrada el corazón, los pulmones ni las
grandes masas musculares de los miembros. Esto
permite registrar durante un período útil la respuesta de
estos órganos de servicio sin extender de manera
excesiva la prueba (22).
VIII. COMPLICACIONES SECUNDARIAS AL TTE
Aunque el TTE se considera un procedimiento seguro,
existen situaciones peligrosas que pueden causar
complicaciones durante la prueba. Se reconoce que
estas, son sobre todo cardiovasculares (16). Los
accidentes se producen con mayor frecuencia en
pacientes con antecedentes de IAM o arritmias severas
(4). Los casos de muerte súbita fueron 5 en 100000 tests
revisados (16). A continuación se enumeran las
complicaciones más importantes del TTE:
VIII.1 Cardíacas
Bradiarritmias
Sinusal
Auriculoventricular
Ventricular
Asistolia
Muerte súbita
Taquicardia ventricular
Fibrilación ventricular
IAM
Falla cardíaca
Hipotensión y shock
VIII.2 No cardíacas
Traumatismo músculo esquelético
IX. MEDIDAS DE SEGURIDAD
Para mayor seguridad de la prueba los aspectos
relacionados con la conducción del test fueron
estandarizados por la AHA (1). La medida más
importante fue la que estableció las contraindicaciones
absolutas y relativas para la realización del TTE. Las
primeras son imperiosas y en las segundas, la decisión
depende de la información que pueda aportar, frente a
los riesgos de su realización.
IX.1 Contraindicaciones Absolutas
IAM (Dentro de los 3 a 5 días)
Angor inestable
Arritmias incontrolables
IC incontrolable
Endocarditis aguda
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Miocarditis o pericarditis en actividad
Hipertensión arterial descontrolada (PAS>250,
PAD>120 mmHg)
Asma intratable
Enfermedades metabólicas no controladas (Diabetes
- Tirotoxicosis)
Saturación arterial <85%
Incapacidad síquica que no permite realizar un test
seguro y adecuado
IX.2 Contraindicaciones Relativas
Estenosis de la coronaria izquierda dominante o
su equivalente
Estenosis aórtica moderada
Hipertensión arterial pulmonar significativa
Miocardiopatía hipertrófica
Taqui o bradiarritmias
Taquicardia en reposo >120 lat/min
Anormalidades electrolíticas
Bloqueo Auriculoventricular de alto grado
Insuficiencia mental que impide la colaboración
necesaria.
También es fundamental para la seguridad del test
establecer condiciones específicas para la terminación
del mismo (5,16,17).La decisión está basada en la
experiencia del médico y en el diagnóstico de la situación
clínica del paciente. Se debe tener presente que el sujeto
puede detener la prueba cuando lo solicite.
Durante el ejercicio los encargados de implementar el
test - médicos y técnicos neumocardiologistas - deben
estar alertas a la eventualidad de que aparezcan efectos
adversos. A su vez deben estar preparados para manejar
cualquier emergencia y disponer del equipo necesario.
El paciente debe ser cuidadosamente observado e
interrogado sobre los síntomas que experimenta durante
la prueba. Según la AHA (16) las indicaciones para
terminar el ejercicio son:
IX. 3 Indicaciones Absolutas
Caída de la presión arterial sistólica (PAS) por
debajo de la basal
Dolor anginoso creciente
Desaturación (SpO2<85%)
Síntomas del SNC (ataxia, vértigo, vahído)
Signos de pobre perfusión (cianosis o palidez)
Arritmias severas (extrasístoles ventriculares en
pares o series de 3)
Bloqueos de segundo o tercer grado
Dificultades técnicas para monitorizar el ECG o la
PAS
Pedido del sujeto para detener la prueba
IX.4 Indicaciones Relativas
Cambios isquémicos del ECG, depresión de ST,
inversión de T o aparición de una onda Q
Fatiga, disnea, sibilancias, calambres y/o
claudicación de los miembros inferiores
Piel fría y sudorosa, mareos o vértigos que
indican un GC inadecuado
Arritmias de menor severidad que incluyen
taquicardia supraventricular
Aparición de un bloqueo de rama que no permite
distinguir una taquicardia ventricular.
X. ENCARE FISIOPATOLOGICO DEL TTE
La intolerancia al ejercicio ocurre cuando un sujeto es
incapaz de sostener el trabajo necesario para cumplir
determinada tarea. La capacidad del organismo para
aumentar la tasa metabólica que exige el ejercicio
depende de una serie de mecanismos fisiológicos
interrelacionados entre si, que suministran O2, consumen
sustrato y eliminan CO2. Se produce una interacción
entre los sistemas respiratorios, circulatorio y
neuromuscular, que mantiene la energía química que
provoca la contracción dinámica, y asegura la
homeostasis (8).
Es claro que la ventilación y la circulación deben
aumentar durante el ejercicio y que su capacidad de
respuesta es un factor limitante del mismo. Sin embargo
el sistema sensorial tiene también un importante papel en
la reducción de la capacidad para mantener el ejercicio
(22,23).
En general la actividad física debe suspenderse por la
aparición de síntomas inhibitorios que producen una
disconformidad inaceptable que obliga a detener el
ejercicio antes que el sistema de transporte de O2
alcance su capacidad (4). Aunque se desconoce la
explicación de por qué los límites fisiológicos son
generalmente aproximados y no superados, se puede
interpretar que los síntomas representan un mecanismo
de seguridad que protege al organismo contra la fatiga
muscular y la ruptura de la homeostasis (8,23).
Debido a esta respuesta integrada de varios mecanismos
fisiológicos para adaptar el organismo a la sobrecarga
del ejercicio, es muchas veces difícil definir la causa de la
intolerancia en cada caso particular. El test de ejercicio
36
EL TEST DE TOLERANCIA AL EJERCICIO EN NEUMOLOGÍA
Dr. Roberto López Soto - Dra. María V. López Varela
37
debe dirigirse a medir los componentes individuales de la
respuesta de acuerdo al diagrama de la Fig. 3 (22). Se
considera que el ejercicio es el estímulo que provoca una
respuesta bivalente: sensorial y fisiológica, ambas
interrelacionadas entre sí.
El encare racional en la interpretación del TTE es
individualizar y categorizar los síntomas que limitan el
ejercicio y luego analizarlos en relación a los factores
fisiológicos que fueron determinados en forma
simultánea.
En general las sensaciones subjetivas y las medidas
objetivas son confirmatorias de determinados factores
limitantes del ejercicio. Se estima que en un 10% de los
pacientes esto no ocurre y la interpretación causal
puede ser compleja. En estos casos el TTE debe
ampliarse y realizar otras determinaciones más
laboriosas y técnicas invasivas reservadas a centros
médicos de investigación (4).
X.1 Mecanismo Sensorial
Es un hecho reconocido que los pacientes
respiratorios cuando ejercitan tienen más disnea que las
personas normales, para cumplir un nivel de trabajo
similar (24). Sin embargo, si bien en estos pacientes la
disnea frecuentemente limita el ejercicio, el hecho no es
universal. También se encontró que las molestias o la
fatiga a nivel de los músculos de los miembros inferiores
es un síntoma limitante muy frecuente en estos enfermos
(8, 24,25). Otros síntomas tienen importancia cuando se
asocian diferentes afecciones clínicas, como el dolor
anginoso en la cardiopatía isquémica o la claudicación en
la arteriopatía periférica (4).
Es posible analizar y cuantificar los síntomas
aplicando los principios sicofísicos de la fisiología. Se
analiza la relación estímulo-respuesta entre la potencia
progresiva del ejercicio y la intensidad de los síntomas.
Estos se hacen más objetivos empleando instrumentos
adecuados de medida como la escala de Borg (EB)
(Fig.3) (24,26).
DISNEA
FATIGA
DOLOR TORACICO
CLAUDICACION
POTENCIA GENERADA (WR)
CONSUMO DE O2(VO2)
VOLUMEN ESPIRADO (VE)
FRECUENCIA RESPIRATORIA (fr)
VOLUMEN CORRIENTE (Vc)
SATURACION DE O2 (SpO2)
FRECUENCIA CARDIACA (fc)
PRESION ARTERIAL (PA)
ECG
SINTOMAS
LIMITANTES
FIGURA 3
Diagrama conceptual que muestra la respuesta
bivalente al ejercicio (sensorial y fisiológica) y la
interrelación entre ambas (inspirada en Mahler) (22).
VARIABLES
FISIOLOGICAS
EJERCICIO
SALUD MILITAR – Vol.22 Nº 1 – Julio 2000
La denominada escala de grado de esfuerzo
percibido de Borg, mide la intensidad del síntoma desde
0 (no percepción alguna) a 10 (casi máximo), tiene
agregado al número una expresión escrita, que ayuda a
categorizar la sensación, al sujeto sometido a la prueba
(Fig.4). El intervalo entre los espacios aumenta
progresivamente. Esto refleja el hecho de que la
habilidad para discriminar el estímulo disminuye para las
mayores intensidades del mismo. El grado 10 es la
mayor disnea o disconformidad de los miembros, que
nunca experimentó el sujeto. El punto máximo señala
que la severidad aumentó más aún de 10. Estas
consideraciones se recogen durante y al terminar la
prueba. La EB es fácil de usar si se instruye bien al
sujeto y se utiliza cada vez con mayor frecuencia (22-
24).
38
Los sujetos sanos y los pacientes tienen
generalmente una intensidad de los síntomas (disnea y
fatiga de los músculos) entre 4 a 7 en la EB (8). Pero a
diferencia con los normales, en los enfermos los
síntomas invalidantes aparecen a un nivel menor de
ejercicio por la disminución de la capacidad funcional (8).
Una gran sintomatología producida por una pequeña
carga ergométrica indica la importancia de la repercusión
subjetiva como factor limitante del ejercicio. La situación
extrema de una disnea o fatiga intensa con una
capacidad conservada, indica la naturaleza sicógena de
la disnea.
La relación entre la intensidad del síntoma y la
potencia del trabajo realizado, es muy reproducible y
sirve para controlar la marcha de la enfermedad y los
beneficios terapéuticos (22).
Los mismos síntomas limitan a los pacientes
cardíacos o respiratorios. Por lo tanto se debe recurrir a
las distintas variables fisiológicas para efectuar el
diagnóstico diferencial (4,23).
0 Absolutamente nada
0.5 Muy, muy leve (casi nada)
1 Muy leve
2 Leve
3 Moderada
4 Algo severa
5 Severa
6
7 Muy severa
8
9
10 muy, muy severa (casi máxima)
Máxima
FIGURA 4
Escala de Borg
X.2 Los Mecanismos Fisiológicos Se determinan: la magnitud de la respuesta
ventilatoria (VE), la frecuencia respiratoria (fr), el volumen
corriente (Vc), la saturación arterial (SpO2), la frecuencia
cardíaca (fc) la presión arterial (PA) y los cambios del
ECG (Fig. 3). Los datos se recogen durante cada minuto
hasta el fin del ejercicio y luego de terminado el mismo.
El objetivo del test es obtener una serie de medidas
fisiológicas relacionadas con la adaptación
cardiovascular, respiratoria y metabólica que se
desarrolla desde el comienzo, hasta el fin de un ejercicio
progresivo máximo. La determinación de la potencia
alcanzada en un cicloergómetro calibrado, mide la
variable independiente con la cual las otras variables
pueden ser comparados (4,22).
Si el VO2 no se determina directamente, la potencia
máxima obtenida se convierte en VO2MAX (4). Este refleja
el incremento metabólico del ejercicio y se relaciona con
el aumento de la ventilación y de la frecuencia cardíaca
(equivalente ventilatorio y pulso/O2), para evaluar la
eficiencia de ambas respuestas.
Cuando se realiza un ejercicio máximo la respuesta
de los órganos de servicio (corazón y pulmones)
proporcionan una información útil para distinguir la causa
de la incapacidad funcional y de la intolerancia al
ejercicio (28,29).
EL TEST DE TOLERANCIA AL EJERCICIO EN NEUMOLOGÍA
Dr. Roberto López Soto - Dra. María V. López Varela
39
Cuando la capacidad máxima de una variable
fisiológica se utiliza al fin del ejercicio mientras otras
variables operan por debajo, es muy probable que la
primera sea la causa de la intolerancia al ejercicio (Fig.5)
(14,30).
En los casos de duda sobre una detención prematura
del ejercicio, la dosificación de un aumento significativo
de la lactacidemia, demuestra la aparición de una
acidosis metabólica y es sinónima de un buen esfuerzo
muscular. Si no se dispone del aparato adecuado para
medir el a. láctico, la determinación de una caída de 4
mEq/l de bicarbonato en una muestra arterial al fin del
TTE indica un esfuerzo máximo (17).
XI. ANALISIS DE LOS FACTORES LIMITANTES
En este punto se debe proceder a la identificación del o
de los factores responsables de la detención del
ejercicio.
Cualquiera de los eslabones que integran la respuesta
del sistema cardio respiratorio al esfuerzo pueden limitar
la capacidad ergométrica del sujeto. Las causas más
comunes son de origen ventilatorio, del intercambio
gaseoso o hemodinámicas. Todas ellas están
fuertemente influidas por la repercusión subjetiva del
esfuerzo máximo, que es en último término la que obliga
a suspender el ejercicio (31).
XI.1 Limitación Ventilatoria
La tolerancia al ejercicio está disminuida en los
pacientes con afecciones pulmonares por los trastornos
del intercambio gaseoso y de la mecánica ventilatoria.
Los pacientes respiratorios tienen en general un aumento
del espacio muerto respiratorio que se incrementa aún
más en el ejercicio. Esto obliga a un aumento del
volumen minuto relativamente mayor que en un sujeto
sano, para mantener la ventilación alveolar normal.
En los sujetos normales durante el ejercicio el tipo
respiratorio se adapta a las características de la
mecánica respiratoria. Al comienzo aumenta el volumen
corriente (Vc) minimizado así el trabajo resistivo.
Cuando el Vc se aproxima al 50%de la capacidad
vital (CV), mantiene su valor para reducir el trabajo
elástico pulmonar. Entonces eleva la fr hasta alcanzar un
máximo de 50 respiraciones por minuto (32).
En los pacientes con enfermedad pulmonar restrictiva
el aumento del Vc está limitado por la menor
complacencia y en las obstructivas por la hiperinflación
dinámica. En las primeras para cubrir las demandas
ventilatorias la fr sufre un aumento extraordinario y puede
alcanzar las 60 respiraciones por minuto (12). En las
segundas el incremento de la velocidad del flujo
inspiratorio acorta el tiempo inspiratorio y aumenta el
tiempo disponible para la espiración. De esta manera se
aumenta la relación Vc/CV y la ventilación alveolar (33).
XI.1a. La Reserva Respiratoria
La reserva respiratoria (RR) es un concepto capital
para interpretar la respuesta ventilatoria del organismo al
ejercicio. La RR es la diferencia entre la máxima
ventilación voluntaria (MVV) y el volumen minuto
alcanzado al fin del ejercicio (VE) (17). La RR se expresa
habitualmente como el porcentaje de la MVV utilizada al
final de la prueba (VE/MVV). Su valor normal es 70%
(38). Esto significa que cuando VE/MVV aumenta, la RR
disminuye o aún desaparece, cuando la relación se
acerca o alcanza el 100% de su valor (31,34,35) (Fig.5).
La MVV se determina durante la espirometría previa al
test.
En condiciones habituales el ejercicio no está limitado
por la respiración y el sujeto sano mantiene una reserva
normal al fin del ejercicio máximo (Fig.5). Por lo contrario
los pacientes con afecciones pulmonares utilizan una
mayor fracción de la RR que un sujeto normal para
cumplir un ejercicio de igual intensidad. El hecho
obedece a una disminución de la máxima capacidad
respiratoria debido a la caída de los flujos ventilatorios
por la alteración de la mecánica respiratoria y por los
trastornos de la transferencia gaseosa intrapulmonar. El
incremento ventilatorio asociado al ejercicio provoca un
aumento extraordinario del trabajo respiratorio. La
percepción de este esfuerzo excesivo limita en la práctica
la tolerancia al ejercicio (23,31).
MAXIMA VENTILACION VOLUNTARIA
RESERVA
CARDIACA
100
RESERVA
RESPIRATORIA
NORMAL
VENTILACION (% MVV)
FIGURA 5
Distinta respuesta al ejercicio de un sujeto
normal y otro con EPOC. La respuesta del
primero aparece en trazo lleno y la del
enfermo respiratorio con una línea
entrecortada. Esta última al final del ejercicio
alcanza el nivel de la MVV, la fc es baja y la
Rfc es alta. En el sujeto sano sucede lo
contrario. (Adaptada de Belman) (14).
0 FRECUENCIA CARDIACA (%) 100
SALUD MILITAR – Vol.22 Nº 1 – Julio 2000
XI.1b. El Asma Inducido por el Ejercicio
Otro tipo de limitación ventilatoria particular al
esfuerzo, puede producirse en algunos enfermos con
hiperreactividad bronquial (4, 36). Estos pacientes con
frecuencia desarrollan una crisis de broncoespasmo en el
período de recuperación del TTE (Asma inducida por el
ejercicio). El hecho se atribuye al enfriamiento de la
mucosa bronquial por la hiperventilación (4).
XI.2 El intercambio Gaseoso
Durante el ejercicio los pacientes con EPOC cambian
la oxigenación de la sangre arterial de modo variable e
imprevisible (37). La saturación puede disminuir,
aumentar o permanecer igual. En general los pacientes
con enfermedad severa desaturan, en contraste con las
formas benignas que mantienen la saturación basal o
incluso la mejoran (37). Para otros, los pacientes de tipo
enfisematoso tienen un disturbio fijo del intercambio
gaseoso, mientras en las formas bronquiales el
intercambio es dominado por las variaciones regionales
de la ventilación alveolar, que puede mejorar con el
ejercicio por el incremento del Vc (38). Por lo tanto la
oxigenación arterial tendería a mejorar con el ejercicio en
los bronquíticos y empeorar en los enfisematosos
(38,39). Como estos últimos constituyen la forma más
grave de la enfermedad, ambas observaciones son
válidas.
En los pacientes enfisematosos con gasto cardíaco
(GC) bajo, cuando el consumo periférico supera el aporte
de O2 , la saturación de la sangre venosa de retorno cae.
En esta situación la hipoxemia se agrava por el efecto
desfavorable de la mayor insaturación de la sangre
venosa mixta, que comporta una carga funcional
pulmonar extra para oxigenar una sangre que contiene
una menor cantidad de O2 (39,40).
Una caída de la saturación del O2 arterial ocurre
durante el ejercicio en la mayoría de los pacientes con
una enfermedad pulmonar intersticial evolutiva (31,39,41)
Los mecanismos principales de la hipoxemia en estos
enfermos son: la disminución de la capacidad de
difusión, un trastorno de la relación ventilación-perfusión,
el shunt venoarterial y el aumento de la desaturación de
la sangre venosa mixta (42). Todos ellos agravan la
hipoxemia o determinan su aparición durante el ejercicio.
Una menor capacidad de difusión empeora durante el
esfuerzo por la disminución del tiempo de tránsito
sanguíneo en el capilar pulmonar. Esto se debe a la
perfusión del GC aumentado por el ejercicio, en un lecho
vascular reducido por la destrucción alveolar. De este
modo se acorta el tiempo de equilibración del O2 a través
de la membrana alveolocapilar y la difusión gaseosa cae.
Cuando existe hipertensión pulmonar, su incremento
durante el ejercicio, favorece la formación de edema
pericapilar, la membrana aumenta de espesor y
transferencia gaseosa para el O2 es menor. Si el
volumen sistólico disminuye por la sobrecarga del VD, el
GC es menor, aumenta la desaturación de la sangre
venosa y el intercambio gaseoso alveolocapilar empeora
aún más (39).
Las personas sanas y los pacientes con IC crónica no
desaturan durante el ejercicio y mantienen el intercambio
gaseoso normal. Sin embargo, las cardiopatías
congénitas con shunt de derecha a izquierda o los casos
con hipertensión pulmonar y foramen oval permeable,
pueden aumentar la desaturación como consecuencia
del aumento de la presión en las cavidades derechas,
que crea el mayor retorno venoso.
La hipoxemia puede limitar el ejercicio en forma
directa al disminuir el aporte de O2 a los músculos en
actividad incluidos el miocardio y los músculos
respiratorios o indirectamente debido a que la hipoxemia
es un estimulante de la ventilación y disminuye la RR.
Para una valoración precisa de la efectividad del
intercambio gaseoso intrapulmonar se requieren técnicas
invasivas y complejas. En el TTE propuesto sólo se
monitoriza la saturación arterial, mediante un sensor
transcutaneo (oxímetro de pulso).
XI.3 La Limitación Hemodinámica
Durante el ejercicio progresivo máximo la fc aumenta
en forma lineal con el VO2 (Fig.6) y se considera el
principal factor del incremento del gasto cardíaco (31,43).
Este es igual al producto del volumen sistólico por la fc
(GC=Vs x fc). El GC a niveles importantes de esfuerzo se
eleva casi exclusivamente por cardioaceleración ya que
el Vs queda clausurado al principio del ejercicio (43). De
esto se deduce que cuando se alcanza la fc máxima, se
obtuvo el GC máximo y se agotó la reserva
hemodinámica.
XI.3a La Reserva Cardíaca
Un concepto de importancia práctica en la
interpretación del TTE es el de la reserva de la
frecuencia cardíaca (Rfc). Esta es la diferencia entre la fc
máxima para la edad y la fc máxima lograda al final del
ejercicio (44) (Fig.7). En las personas normales la Rfc es
pequeña de alrededor de 15 latidos por minuto.
En los enfermos con afecciones cardiovasculares y
disminución del VS el GC sólo puede aumentar durante
el ejercicio por el incremento de la fc. Esta se eleva
rápidamente a partir de un trabajo menor y la Rfc se
agota en forma prematura (31,45).
La Rfc también cae en los pacientes con enfermedad
vascular pulmonar primaria o secundaria a una
neumopatía que destruye el lecho capilar. En estos
casos se reduce el retorno de sangre a las cavidades
izquierdas, disminuye el VS del ventrículo izquierdo y el
GC se mantiene por cardioaceleración (43).
Los sujetos con desacondicionamiento físico tienen
un aumento de la fc y una disminución de la reserva
durante el ejercicio por reducción del volumen vascular y
de la resistencia periférica (16).
Por lo contrario la Rfc está conservada o aumentada
en los pacientes con enfermedades pulmonares lo
suficientemente severas como para limitar el ejercicio y
por lo tanto la fc máxima (Fig.5). Lo mismo pasa con los
pacientes que se detienen a un bajo nivel de ejercicio por
40
EL TEST DE TOLERANCIA AL EJERCICIO EN NEUMOLOGÍA
Dr. Roberto López Soto - Dra. María V. López Varela
41
angor o claudicación de los miembros inferiores.
Tampoco alcanzan la fc máxima los enfermos con
disfunción cronotrópica o los que toman beta
bloqueantes.
Sin embargo existe un amplio espectro de respuesta
del pulso en las enfermedades cardiorespiratorias que
hacen que la Rfc tenga un papel limitado en la
interpretación del TTE. Por lo tanto su valor debe ser
integrado con el resto de la respuesta al ejercicio, el
cuadro clínico del paciente y los exámenes
complementarios (45).
Desde el punto de vista práctico si la Rfc y la RR
están conservadas al final de un ejercicio máximo se
debe plantear una falta de motivación y un pobre
esfuerzo desarrollado en le curso del TTE (31).
FRECUENCIA CARDIACA MAXIMA TEORICA
fc máxima Rfc
FRECUENCIA CARDIACA (lat/min)
200
150
100
50
100 200 300
POTENCIA GENERADA (vatios)
FRECUENCIA CARDIACA (lat/min)
1 2 3 4
CONSUMO DE O2 (l/m)
200
175
150
125
100
75
50
Figura 6 Figura 7
Representación idealizada de la Rfc. En la abscisa la potencia
generada durante un ejercicio progresivo, en la ordenada la fc
(descripción en el texto).
Durante un ejercicio progresivo en un ergómetro la fc guarda una relación lineal con
el VO2 y se considera el principal factor del aumento del GC (31,43).
XI.3b El Pulso de Oxígeno Los pacientes con bajo contenido de O2 arterial, con
anemia, dishemoglobulinemias o con HbCO aumentada
reducen la diferencia arteriovenosa de O2 y disminuyen
también el pulso/O2 (45).
El pulso/O2 refleja la capacidad del miocardio para
aportar O2 a la periferia en cada contracción cardíaca. Se
obtiene del cociente VO2 sobre fc, de donde: XI.3c Las Variaciones de la Presión Arterial
pulso/O2 = VO2/fc. Durante un ejercicio progresivo la PA sistémica
asciende en forma moderada con la intensidad del
mismo. Como el GC aumenta hasta 5 o 6 veces su valor
basal, la moderación del alza tensional obedece a la
caída de la resistencia vascular a nivel muscular (7,16).
De acuerdo al principio de Fick:
VO2=GCx(CaO2 -CvO2 ) en donde CaO2 es igual al
contenido arterial de O2 y CvO2 el contenido venoso.
A su vez: La presión sistólica (PAS) se eleva en forma lineal
con el esfuerzo hasta un máximo de 200-220 mmHg. El
aumento de la PAS está en relación directa con la edad
del sujeto. El incremento de la presión diastólica (PAD)
es mínimo y puede alcanzar los 90 a 100 mm Hg (4).
GC=fc x VS, de donde: VO2=fc x VS (CaO2 - CvO2 )
o sea que: VO2/fc=VS(CaO2 -CvO2 )
Si al final de un ejercicio máximo, la extracción
periférica de O2 es normal, el VO2/fc refleja el volumen
sistólico. Este se encuentra reducido por debajo de 80%
en los pacientes con enfermedades cardíacas o del árbol
vascular pulmonar (31, 45).
Como la PAS al final del ejercicio se relaciona con el
aumento del GC, es una aproximación clínica de la
capacidad inotrópica del corazón. Por esta razón un
incremento inadecuado de la PAS (<de 20 a 30 mmHg)
se observa en los casos de isquemia miocárdica,
estenosis aórtica o disfunción del VI. Una caída de la
SALUD MILITAR – Vol.22 Nº 1 – Julio 2000
PAS después de un ascenso normal refleja una
claudicación severa del VI y obliga a detener la prueba.
La interrupción brusca del ejercicio puede producir una
hipotensión sistólica debido a la formación de un pooling
venoso. En general la PA se normaliza antes de los 6
minutos de la terminación del ejercicio (16).
XI.3d Los Cambios del Electrocardiograma (ECG)
El monitoreo del ECG durante el ejercicio refleja el
balance entre la disponibilidad y el requerimiento de O2
por el miocardio. La penuria de O2 se traduce por
alteraciones en la repolarización miocárdica (6).
En sujetos sin cardiopatía previa la aparición de
arritmias supraventriculares o la aparición de
extrasístoles ventriculares monomorfas aisladas en el
esfuerzo o post esfuerzo no son habitualmente hallazgos
significativos. Por el contrario cambios en la
repolarización ventricular con depresión del segmento S-
T o inversión de la onda T, indican isquemia provocada
por el ejercicio. La presencia de trastornos complejos del
ritmo, como episodios de taquicardia ventricular son
signos indirectos de isquemia miocárdica.
XII. INTERPRETACION Y REDACCION DEL INFORME
Una vez obtenido los datos, el médico encargado de la
prueba es responsable de su interpretación y de la
redacción del informe correspondiente. Para ello se
recogen los resultados en un formulario adecuado que
resume los hallazgos obtenidos en el TTE. Se utiliza un
sistema manual simple que permite identificar fácilmente
las respuestas anormales que pueden aparecer durante
el ejercicio.
En los ejemplos que siguen se desarrolla un encare de
varios resultados característicos en diferentes afecciones
o situaciones clínicas anormales. Las interpretaciones
son más detalladas y elaboradas que las requeridas en
un test rutinario.
Se debe tener presente que el TTE es una prueba
fisiológica y como tal mide cambios funcionales que sólo
pueden ser utilizados en el contexto general del enfermo.
Es por ello que antes del ejercicio deben ser revisados
todos los datos clínicos y de laboratorio del sujeto y en
especial TFP, ECG y RX de tórax.
100 200
POTENCIA (vatios)
PRESION ARTERIAL (mmHg)
200
PAD
PAS
180
160
140
120
100
80
60
Figura 8
Variación normal de la presión arterial sistólica y diastólica durante un ejercicio progresivo. En la abscisa la
potencia generada y en la ordenada las presiones registradas.
42
EL TEST DE TOLERANCIA AL EJERCICIO EN NEUMOLOGÍA
Dr. Roberto López Soto - Dra. María V. López Varela
43
CASO 1 : Mujer de 50 años, fumadora moderada con historia de tos y expectoración recurrente, comienza hace 6 meses con
disnea de esfuerzo severa acompañada de episodios de tos. AP asma infantil. Ex.Clin. negativo. RX discreta hiperinflación
pulmonar. Es enviada para estudio de su diseña. ECG normal. TFP: obstrucción bronquial permanente, de grado moderado
e hiperinflación ligera.
Datos Generales, Tests Función Pulmonar, Resultados del Ejercicio
EDAD: 50 años VR/CPT: 45% MVV : 52 L/m (60%)
GÉNERO: femenino CVF: 2.23 (77%) DLco: 88%
ALTURA: 1.60 m VEF1 : 1L47(60%) PIMAX : 82%
PESO: 66 Kg. VEF1/CVF: 65% PEMAX: 90%
PROTOCOLO: Ejercicio máximo por incrementos, (15V/m)
RESULTADOS EJERCICIO
MAXIMO VALORES
PREDICHOS DETERMINACIONES BASAL EJERCICIO
MAXIMO
Potencia, V 90 (75%) 120 SpO2% 90 96
VO2 , L/min 0.94 (74%) 1.26 PASmmHg 140 200
VO2/ml/Kg/min 14.3 (73%) 19.3 PADmmHg 60 90
VO2,METs 4.1(75%) 5.4 Disnea si 9 (EB)
VE,L/min 51 52(MVV) Fatiga no 4 (EB)
fr,rpm 34 <50 Dolor no no
Vc/CV 59 <55 Claudicación no no
VE/VO2 54 <41 ECG s/p s/p
RR% 98% <70%
fc,lpm 141 170
Rfc 29 15
VO2/fc,ml/lat 8.6 7.4
Interpretación:
El TTE revela una incapacidad funcional ligera para el
esfuerzo. El ejercicio está limitado por una disnea muy
severa. Esta se relaciona con el grado de obstrucción de
la vía aérea (VEF1=55%), y a los trastornos de la
mecánica respiratoria que producen un aumento relativo
de la relación (Vc/CVF=59%). Estas alteraciones
incrementan el trabajo respiratorio y producen una
sensación de esfuerzo ventilatorio aumentado. Existe
una insaturación arterial basal de O2 que se corrige por el
aumento del volumen corriente en las zonas
hipoventiladas. La hiperventilación compensatoria se
manifiesta por el aumento del equivalente ventilatorio de
O2 (VE/VO2MAX=54). La disminución de la MVV y el
aumento del VMAX reducen la RR.
El esfuerzo máximo es alcanzado mientras la reserva
ardíaca y el pulso/O2 están conservados. c
Comentario:
Se determinó una incapacidad funcional ligera para el
esfuerzo. La limitación del ejercicio es de causa
ventilatoria atribuible a una bronquitis obstructiva crónica.
La importancia de la repercusión subjetiva refleja una
personalidad particular y la poca motivación de la
enferma frente a la sobrecarga del ejercicio. Este aspecto
de la morbilidad debe ser considerado en el tratamiento y
puede ser encarado dentro de un programa de
rehabilitación respiratoria.
SALUD MILITAR – Vol.22 Nº 1 – Julio 2000
CASO 2 : Mujer de 45 años, no fumadora, sin antecedentes. Desde hace un año después de un cuadro gripal intenso,
comienza con disnea de esfuerzo acompañada a veces de mareos y palpitaciones. Consultó médico que planteó un
prolapso mitral, que fue descartado por el cardiólogo. RX de tórax normal. TFP normal. Fue enviada para estudio de su
disnea.
Datos Generales, Tests Función Pulmonar, Resultados del Ejercicio
EDAD: 45 años VR/CPT: 40% MVV: 73 L/m
GENERO: femenino CVF: 2L61 (83%) DLco: 88%
ALTURA: 1.61 m VEF1 : 2L11 (80%) PIMAX: 83%
PESO: 59 Kg. VEF1/CVF: 80% PEMAX: 112%
PROTOCOLO: Ejercicio máximo por incrementos, (25 V/m)
RESULTADOS EJERCICIO
MAXIMO VALORES
PREDICHOS DETERMINACIONES BASAL EJERCICIO
MAXIMO
Potencia, V 100 (86%) 117 SpO2 96 98
VO2 , L/min 1.5 (111%) 1.34 PASmmHg 130 190
VO2/ml/Kg/min 24.6 (112%) 21.9 PADmmHg 60 90
VO2,METs 7 6.2 Disnea si 7 (EB)
VE,L/min 45 73 Fatiga no 3 (EB)
fr,rpm 39 <50 Dolor no no
Vc/CV 50 <55 Claudicación no no
VE/VO2 33 54 ECG s/p s/p
RR% 61 <70
fc,lpm 143 175
Rfc 32 15
VO2/fc,ml/lat 10.4 7.6
Interpretación:
El TTE reveló una tolerancia normal para el esfuerzo.
Se alcanzó una potencia máxima de 86% del valor
calculado. El ejercicio se detuvo por una disnea muy
severa Gº7 EB y una fatiga moderada Gº3 EB.
A los 5' de terminada la prueba, la paciente manifestó
sensación de opresión torácica y sibilancias a la
auscultación. Se realizó una espirometría que reveló un
descenso del VEF1 superior al 20% de su valor basal.
Comentario:
Paciente disneica con una sintomatología poco
definida en la cual el TTE reveló un asma bronquial
inducido por el ejercicio.
44
EL TEST DE TOLERANCIA AL EJERCICIO EN NEUMOLOGÍA
Dr. Roberto López Soto - Dra. María V. López Varela
45
CASO 3 : Enfermo de 45 años, fumador moderado. Comienza hace 6 meses con episodios de tos seca y disnea de esfuerzo
progresiva. La disnea comienza al apurar la marcha. Fue visto por cardiólogo que descartó una cardiopatía. Una Rx actual
revela un proceso pulmonar intersticial difuso de aspecto micronodular. Previo a la biopsia pulmonar es enviado para un
TTE. El TFP reveló un patrón funcional restrictivo de intensidad moderada y una disminución de la capacidad de difusión
(Dlco) moderadamente severa.
Datos Generales, Tests Función Pulmonar, Resultados del Ejercicio
EDAD: 45 años VR/CPT: 34% MVV : 68 L/m (58%)
GENERO: masculino CVF: 3L11 (65%) DLco: 55%
ALTURA: 1.74 m VEF1 : 2L8(78%) PIMAX : 92%
PESO: 85 Kg. VEF1/CVF: 90% PEMAX: 95%
PROTOCOLO: Ejercicio máximo por incrementos, (25V/m)
RESULTADOS EJERCICIO
MAXIMO VALORES
PREDICHOS DETERMINACIONES BASAL EJERCICIO
MAXIMO
Potencia, V 125 (65%) 190 SpO2% 95 88
VO2 , L/min 1.62 (72%) 2.25 PASmmHg 140 190
VO2/ml/Kg/min 19 (56%) 32.2 PADmmHg 80 90
VO2,METs 5.45 (59%) 9.2 Disnea Si 10(EB)
VE,L/min 66 68 Fatiga no 5 (EB)
fr,rpm 62 <50 Dolor no no
Vc/CV 39 <50 Claudicación no no
VE/VO2 41 31 ECG s/p s/p
RR% 97% <70%
fc,lpm 163 175
Rfc 12 15
VO2/fc,ml/lat 9.9 (78%) 12.8
Interpretación:
La capacidad ergométrica y aeróbica se encuentran
moderadamente descendidas.
Durante la prueba se encontró una respuesta anormal de
las variables cardiorrespiratorias. La RR está agotada por
una exagerada respuesta ventilatoria que se expresa por
un aumento de la relación VE/VO2. Esta se vincula al
trastorno de la mecánica que se traduce por un tipo
respiratorio anormal de Vc pequeño y fr aumentada.
La disminución del VO2 y de la DLCO producen una
desaturación arterial severa que disminuye el aporte
periférico de O2 (VO2/fc =78%). Esto último se debería a
una probable vesoconstricción del lecho vascular
pulmonar y a una caída del GC durante la prueba.
A todos estos factores disneizantes, es probable que se
sume una estimulación de los mecanoreceptores
pulmonares, para explicar la diseña extrema alcanzada al
final del ejercicio.
Comentario:
El ejercicio está limitado por una diseña muy severa
que se acompaña de una respuesta anormal de las
variables cardiorrespiratorias. Los resultados son
compatibles con el diagnóstico de una afección pulmonar
intersticial que reduce la capacidad aeróbica del sujeto.
SALUD MILITAR – Vol.22 Nº 1 – Julio 2000
CASO 4 : Enfermo de 54 años, fumador intenso, trabaja en la actualidad en la construcción. Durante 10 años exposición
laboral a asbesto. Desde hace 3 meses durante el esfuerzo: disnea y fatigabilidad de los miembros inferiores. Los síntomas
tienen carácter progresivo y disminuyen su capacidad para el trabajo. Ex. Clin. Normal. La Rx de tórax muestra un corazón
en el límite superior de lo normal y aumento de la trama broncovascular bibasal. TFP y ECG normales.
Datos Generales, Tests Función Pulmonar, Resultados del Ejercicio
EDAD: 54 años VR/CPT: 39% MVV: 78 L/m (70%)
GENERO: masculino CVF: 3.56 (82%) DLco: 85%)
ALTURA: 1.69 m VEF1 : 2.56 (80%) PIMAX: 88%
PESO: 72 Kg. VEF1/CVF: 79% PEMAX: 125%
PROTOCOLO: Ejercicio máximo por incrementos (15 V/m)
RESULTADOS EJERCICIO
MAXIMO VALORES
PREDICHOS DETERMINACIONES BASAL EJERCICIO
MAXIMO
Potencia, V 90 (54%) 165 SpO2 96 97
VO2 , L/min 1.24 (63%) 1.95 PASmmHg 160 200
VO2/ml/Kg/min 17.2 (63%) 27.1 PADmmHg 80 90
VO2,METs 4.9 (63%) 7.7 Disnea si 7(EB)
VE,L/min 40 78(MVV) Fatiga no 7(EB)
fr,rpm 35 <50 Dolor no no
Vc/CV 39 <55 Claudicación no no
VE/VO2 32 31 ECG s/p
salvas de
extrasístoles
ventriculares
multifocales
RR% 51 <70
fc,lpm 163 166
Rfc 2 15
VO2/fc,ml/lat 7.5 11.7
Interpretación:
El TTE revela una incapacidad de moderada a severa
para el ejercicio. Se alcanzó sólo el 54% de la potencia
máxima predicha. La prueba se detuvo por disnea y
fatiga de los miembros inferiores muy severas. Se
encontró un VO2MAX reducido (4.9 METs) acompañado
de anormalidades circulatorias con una caída del
pulso/O2 y de la Rfc.
La RR está conservada y la normalidad del equivalente
ventilatorio de O2 y de la SaO2 indican un intercambio
gaseoso normal.
La respuesta cardiovascular anormal no acompañada de
alteraciones respiratorias indica una limitación
hemodinámica del ejercicio. El registro de extrasístoles
ventriculares multifocales plantean el origen isquémico
de su disfunción miocárdica.
Comentario:
Paciente con intolerancia importante al esfuerzo,
secundaria a una probable cardiopatía isquémica que
reduce su capacidad aeróbica a la clase B de Weber (46)
La conducta a seguir es profundizar el estudio
cardiovascular para completar el diagnóstico.
46
SALUD MILITAR – Vol.22 Nº 1 – Julio 2000
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