SALUD MILITAR - Vol.20 - 1998
PREMIOS ANUALES DE LA D.N.S.FF.AA. AÑO 1997
Area Química
“PRIMER PREMIO”
GARANTIA DE CALIDAD EN
UN SERVICIO DE DOSIS UNITARIA
Cap. (Q.F.) Luján Mazzetti
Tte.1º(Q.F.) Jacqueline Ballesteros
Tte.2º(Q.F.) Susana Pertuso
Departamento Farmacia Hospitalaria del H.C.FF.AA.
RESUMEN
PALABRAS CLAVES: calidad, SDMDU.
Se realiza la exposición de resultados obtenidos en la evaluación de las diferentes etapas del Sistema de
Distribución de Medicamentos por Dosis Unitaria (SDMDU).
Se tomaron como base los trabajos de evaluación realizados en la sección de Dosis Unitaria.
El buen funcionamiento de un SDMDU, y por ende el uso racional de los medicamentos depende directamente de
quien prescribe, quien dispensa y quien administra.
La interrelación de estos tres factores promueve un trabajo de equipo y una mejor calidad asistencial.
La normatización de tareas y fijación de criterios y estándares, en todas las etapas del circuito de trabajo permite
medir el nivel de actuación del equipo de salud.
Solo integrando la calidad a la producción del servicio se logra la disminución de resultados no deseados.
SUMMARY
KEY WORDS: quality, DDSUD.
It is analysed the exposition of results obtained in the evaluation of the different stages of drug distribution system by
Unitary Dosage (DDSUD), based on the evaluation works performed in the section.
The efficient functioning of a DDSUD and, concomitantly, the rational use of drugs depend directly on the ones who
prescribes, dispenses and manages.
The interrelation between these three factors promotes team work and better assistance quality.
The normalisation of tasks and fixation of criteria and standards, in all the stages of the work circuit allows to
measure the health team actuation level.
The only way of reducing non desirable results is by adding quality to the production.
I. INTRODUCCION
1. Metodología de Garantía de Calidad
La calidad de un producto o servicio es el grado de
aproximación a su PROTOTIPO definido en base a
normas. JCHO 1988: define calidad como "Grado por el
que los Servicios de atención al paciente aumentan la
probabilidad de resultados deseados y disminuyen la
probabilidad de resultados no deseados dado el estado
actual de los conocimientos".
Es necesario establecer actividades de evaluación y
control para lograr resultados en salud y que los
profesionales conozcan el nivel de calidad de sus
actuaciones.
La calidad no se CONTROLA, se INTEGRA en el
diseño y producción del producto o servicio.
Este concepto exige planificar, evaluar y mejorar.
Evaluar es el proceso por el que juzgamos el valor
o la utilidad de una cosa y nos permite medir, cambiar y
mejorar.
Para mejorar la calidad existen motivos éticos,
legales, económicos y sociales.
La mejora continua puede organizarse en el propio
servicio (vertical) o por medio de comisiones y círculos
de calidad (horizontal).
Se debe conocer objetivamente la calidad de la
asistencia prestada y para esto lo primero a plantearse
es: "Lo que se hace, ¿se hace bien?".
Mejorar la calidad de la asistencia prestada
permitirá asegurar: "Lo que se hace, ¡se hace bien!".
En el Anexo I se describe el Ciclo de Evaluación y
mejora de la calidad R.H. Palmer (1), siendo sus
etapas:
La identificación y priorización de problemas exige
establecer criterios.
56
Doi: http://dx.doi.org/10.35954/SM1998.20.1.11
GARANTIA DE CALIDAD EN UN SERVICIO DE DOSIS UNITARIA
Cap. (Q.F.) Luján Mazzetti - Tte.1º(Q.F.) Jacqueline Ballesteros - Tte.2º(Q.F.) Susana Pertuso
Criterio es aquella condición que ha de cumplir la
práctica para ser considerada de calidad, y se
acompaña de estándar que es su especificación
cuantitativa (nivel deseado de cumplimiento del
criterio).
La sistemática de recogida de datos responde a las
preguntas: ¿quién?, ¿cómo?, ¿cuándo?, ¿dónde?.
El feed-back de los resultados a los profesionales
es una fase importantísima en un programa de
evaluación de calidad y básico si se desea que éste
sea aceptado.
Todas las evaluaciones de la calidad realizada han
de ir acompañadas de una propuesta de medidas
correctoras para las personas con capacidad para
implantarlas.
La reevaluación y control es una fase
imprescindible cuando se habla de programas o de
sistemas de evaluación de la calidad de la asistencia.
(2) De acuerdo con el enfoque de "calidad total", el
Químico Farmacéutico (Q.F.) debe identificar y
solucionar los problemas de su Servicio y liderar
equipos de mejoramiento teniendo en cuenta que estos
"círculos de servicio" solo sean "agentes" que ejecutan
tareas dentro de la cadena programada de producción
hospitalaria. (3)
2. Concepto y definición de un Sistema de
Distribución de Medicamentos por Dosis
Unitaria (SDMDU)
Son varias las definiciones propuestas por diversos
autores para el SDMDU.
El sistema se basa fundamentalmente en que el
farmacéutico recibe la receta original del médico o su
copia directa, conteniendo todos los datos que incluyen
requisitos esenciales de identificación del paciente y de
su plan terapéutico, con lo que procede a su
cumplimiento enviando previo a la hora de la
administración la medicación ordenada al paciente en
forma de Dosis Unitaria (D.U).
La Dosis Unitaria tiene que tener tres elementos
básicos y comunes para ser considerada como tal:
1) Los medicamentos están contenidos en envases
unitarios y éstos deben permitir su administración
al enfermo sin manipulación previa. Es decir dosis
unitarias.
2) Para la mayoría de los medicamentos no debe
disponerse en la Unidad Clínica, en cualquier
momento, de más dosis de las necesarias para 24
horas. Debe realizarse como mínimo una
dispensación al día para tener la consideración de
SDMDU.
3) La sección Dosis Unitaria debe mantener un
registro (perfil) farmacoterapéutico de cada
enfermo. (4)
Para contemplar las necesidades farmacológicas
surgidas en casos de urgencia, cada unidad de
enfermería consta con un botiquín de apoyo diseñado
en base a la especialidad de cada Sala.
3. Antecedentes y situación actual del SDMDU
en el Hospital Central de las Fuerzas Armadas
En junio de 1991 se pone en marcha en el
H.C.FF.AA. un programa piloto que abarca dos Salas
de Medicina General, Sala 9 E/P y 9 P/A con 54 camas
dispensando las indicaciones médicas transcriptas en
fichas de perfil terapéuticas individuales para cada
paciente.
En setiembre de 1993 se contaba con 11 Salas en el
SDMDU cubriendo aproximadamente 250 camas,
rigiéndose 8 de las Salas por fichas de perfil
terapéutico y 3 por recetas autocopiativas.
En la actualidad se tiene bajo el régimen de Dosis
Unitaria 16 Salas cubriendo 326 camas, cuyas
prescripciones son realizadas en su totalidad en
recetas autocopiativas.
Esta evolución ha implicado un continuo ajuste del
sistema de trabajo reflejado en la actualización
permanente del manual de procedimientos del SDMDU
que abarca protocolos de las tareas internas de la
Sección así como las del personal de enfermería y del
cuerpo médico en lo que respecta a sus actuaciones
dentro del sistema.
El circuito actual de trabajo en la sección D.U. es el
que se muestra en el Anexo II.
El circuito comienza con el armado de la Historia
Clínica (H.C) de cada paciente en donde el turno de
enfermería de 0-6 hs. coloca en la misma la receta
autocopiativa (anexo III) con los datos del paciente y su
ubicación.
Las prescripciones médicas son realizadas en
dichas recetas en el horario de la mañana por el cuerpo
médico. Las copias de las prescripciones son retiradas
por el personal de D.U. a una hora prefijada, siendo
posteriormente ingresadas al sistema computarizado
de la sección D.U. por un Idóneo digitador.
Posteriormente se emite una orden de preparación
que será cotejada por el encargado de D.U. con la
copia de la receta dando el visto bueno para su
preparación.
La prescripción para cada paciente es preparada
para 24 hs. en cajoneras individuales y entregada en
Sala mediando un control de dicha entrega por parte
del personal de Enfermería y del personal de D.U. En
esta instancia es retirada la cajonera del día anterior, lo
cual permite registrar las devoluciones de la
medicación no administrada.
Como tareas anexas a este circuito se describen las
siguientes:
abastecimiento a la Sección D.U. desde
Farmacia Principal
fraccionamiento de dosis unitarias
control de stock en la Sección D.U.
abastecimiento a las salas de medicación "uso
de sala" (se entiende como tal aquellos
requerimientos como Heparinas sódicas, Agua
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SALUD MILITAR - Vol.20 - 1998
reposición de botiquines
registro de medicación retirada fuera de hora
registro de devoluciones provenientes de las
Salas de los envíos para 24 horas.
El estudio detallado de cada paso del circuito de
trabajo de la sección Dosis Unitaria ha permitido
identificar y priorizar problemas así como establecer
criterios y estándares. Los resultados obtenidos en esta
etapa del ciclo de evaluación y mejora de la calidad
aplicado al SDMDU son los expuestos en este trabajo.
II. OBJETIVO
Exposición de resultados obtenidos en la
evaluación de las diferentes etapas del circuito de
trabajo del SDMDU.
III. MATERIAL Y METODOS
Materiales:
Recursos humanos: Químico Farmacéutico
Recursos físicos y materiales: infraestructura de la
sección Dosis Unitaria, computador PC.
Método:
Se identificaron y priorizaron los problemas de los
distintos pasos del circuito de trabajo del SDMDU,
siendo los mismos:
A. Respecto a la información contenida en las
recetas autocopiativas:
presencia y claridad de los datos filiatorios y
de ubicación del paciente.
presencia y precisión de las prescripciones
médicas
presencia de identificación del prescriptor
B. Respecto a la orden de preparación emitida
una vez ingresadas las prescripciones en el
sistema informatizado:
falta de concordancia entre prescripciones
médicas y orden de preparación
C. Respecto a las devoluciones provenientes de
Salas de los envíos para 24 horas:
importante número de devoluciones ignorando
sus causas
D. Respecto a la medicación retirada extra fuera
de horario de la entrega de las cajoneras por parte
del personal de enfermería:
importante número de requerimientos de
medicamentos que habían sido dispensados
correctamente en los envíos para 24 horas.
Para cada problema se elaboraron criterios y
diseñaron estudios, se recogieron datos y evaluaron,
realizándose un feed-back de los resultados a los
profesionales involucrados.
Se propusieron medidas correctoras para proceder
a una reevaluación y control luego de un período
determinado para cada caso durante el cual se
realizarán las medidas correctoras.
A. Para evaluar la información contenida en las
recetas autocopiativas se trabajó con las prove-
nientes de dos salas de Medicina, estudiándose un
total de 175 copias durante 5 días. Para ello se leían
diariamente las copias de las recetas constatando:
la presencia y claridad de los datos filiatorios y
ubicación del paciente.
la precisión de la prescripción médica, según
normativas para médicos.
la presencia de identificación del médico
prescriptor.
B. Para evaluar la fidelidad de la orden de
preparación emitida se registraron la cantidad y el tipo
de errores detectados al cotejar la misma con la receta
autocopiativa previo a la preparación de las cajoneras.
Se estudiaron durante 15 días las órdenes de
preparación emitidas para un promedio de 250 camas
diarias.
C. Para evaluar las devoluciones provenientes
de Salas de los envíos para 24 horas se registraron
las devoluciones de 20 camas de cirugía general
durante 1 mes totalizando un estudio de 38 perfiles
farmacoterapéuticos. Se definieron diferentes causas
correctas de devolución y se consideraron omisiones
de administración aquellas que no se ajustaban a las
mismas. A su vez dentro de las devoluciones
correspondientes a omisiones de administración se
distinguieron aquellas que se registraron como
administrados al paciente en la historia clínica (a pesar
de no haber sido suministrados al paciente) y aquellas
que no constan registro alguno.
D. Para evaluar la medicación requerida extra a
los envíos para 24 horas fuera del horario de entrega
de las cajoneras se clasificaron con el apoyo del
registro diario de los envíos aquellas solicitudes que
correspondían:
a) a ingresos, b) a nuevas indicaciones, c) a errores
de envíos y d) a medicación enviada correctamente y
no disponible en Sala a la hora de la administración.
IV. RESULTADOS Y DISCUSION
A. Estudio de la calidad de la información
contenida en una receta de Dosis Unitaria:
Se seleccionaron 4 criterios y se fijaron sus
estándares.
Criterios
Estándares
1. Identificación y ubicación correcta del paciente
100 %
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GARANTIA DE CALIDAD EN UN SERVICIO DE DOSIS UNITARIA
Cap. (Q.F.) Luján Mazzetti - Tte.1º(Q.F.) Jacqueline Ballesteros - Tte.2º(Q.F.) Susana Pertuso
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2. Ausencia de prescripción médica
0 %
3. Prescripción médica expresada correctamente
100 %
4. Presencia de identificación del prescriptor
100 %
En el Anexo IV se muestran los valores obtenidos
para el Criterio 1- en la Sala A.
En el Anexo V se muestran los valores obtenidos
para el Criterio 1- en la Sala B
En el Anexo VI se muestran los valores obtenidos
para el Criterio 2- en las Salas A y B
En el Anexo VII se muestran los valores obtenidos
para el Criterio 3- en las Salas A y B
Los valores obtenidos para el Criterio 4, son:
Sala A
31 prescripciones
Sala B
99 prescripciones
Recetas
firmadas c/No. médico 58.6 % c/No. médico 71.3 %
s/No. médico 41.4 % s/No. médico 28.7 %
93.5 % 100 %
Recetas sin
firmar
6.5 % 0 %
B. Evaluación de la orden de preparación
Los resultados de la evaluación de la fidelidad de la
orden de preparación se muestran en el Anexo VIII.
De 218 errores detectados el mayor número (97)
corresponden a no suspender por parte del idóneo-
digitador indicaciones del día anterior que no son
nuevamente ratificados por el médico.
C. Evaluación de la calidad de las devoluciones
Los resultados de la evaluación de las devoluciones
se muestran en el Anexo IX.
De las devoluciones recibidas:
el 70% tiene causa correcta
el 23% son omisiones de administración
el 7 % son errores de envío
Considerando 3.296 envíos realizados en el período
de estudio:
un 0.7 % del total de envíos de D.U. son errores
por enviar prescripciones suspendidas
el 2 % de las indicaciones que debe administrar
enfermería son omitidos
el 70 % de las mismas son registradas como
dadas
el 30 % no son registradas
D. Evaluación de la medicación retirada fuera
del horario de envío de las cajoneras
Los resultados de la evaluación de medicación
solicitada fuera del horario de entrega de las cajoneras
se muestran en el Anexo X. Como se puede observar,
entre el 58 y el 64 % de lo retirado extra corresponde a
medicación ya enviada por D.U. y no disponible en
Sala a la hora de la administración.
Tomando como promedio mensual 72.340 unidades
de dosis unitarias dispensadas, el 2 % de las mismas
son enviadas dos veces por no estar disponibles en
Sala.
V. CONCLUSIONES
El sistema de distribución-control de medicamentos
por Dosis Unitaria es una necesidad para racionalizar
el uso del medicamento.
El buen funcionamiento del mismo, y por ende el
uso racional de los medicamentos depende
directamente de tres factores: quien prescribe, quien
dispensa y quien administra. La interrelación de estos
tres factores promueve un trabajo de equipo y una
mejor calidad asistencial.
Es imprescindible la normatización de tareas de
todo el equipo de salud, su continua revisión,
evaluación y cumplimiento.
La fijación de criterios y estándares para los
distintos puntos del circuito de trabajo permite medir el
nivel de las actuaciones, elaborar medidas correctoras
de forma de aumentar la calidad del servicio.
Solo INTEGRANDO la CALIDAD a la producción
del SERVICIO se logra la DISMINUCION de
RESULTADOS NO DESEADOS.
VI. BIBLIOGRAFIA
(1) NATIONAL HEALTH SERVICE. Servicios
Farmacéuticos en la Sanidad Oficial en Inglaterra.
1986
(2) CANADIAN SOCIETY OF HOSPITAL
PHARMACIST. Standars of Practice. 1986
(3) HEPLER CD, STRAND LM. Opportunities and
responsibilities in Pharmocentrical care. Am
J.Hosp. Pharm. 1990 47:533-43
(4) ASHP technical asistance bullation con hospital
drug distribution and control. Am J.Hosp.Pharm.
1980; 37:1097-1103
SALUD MILITAR - Vol.20 - 1998
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ANEXO I
CICLO DE LA EVALUACION Y MEJORA DE LA CALIDAD R.H. PALMER
Identificación y priorización
de problemas
Elaboración de criterio
y diseño de estudio
Reevaluación Recogida de datos
y control y evaluación
Realización de Feed-back de resultados
medidas correctoras a los profesionales
Propuesta de
medidas correctoras
ANEXO II
CIRCUITO DE TRABAJO EN LA SECCION DOSIS UNITARIA
ORDEN MEDICA
RETIRO DE ORDEN MEDICA
ARMADO DE H.C.
ENTREGA EN SALA
PREPARACION DE CAJONERAS
ORDEN DE
PREPARACION
INGRESO A P.C.
RETIRO DE MEDICACION
FUERA DE HORA
PREPARACION DE
BOTIQUINES
ABASTECIMIENTO
DE USO DE SALA
CONTROL DE STOCK FRACCIONAMIENTO EN D.U.
DEVOLUCIONES DE SALAS ABASTECIMIENTO
Farmacia a D.U.
D.U. a Farmacia
GARANTIA DE CALIDAD EN UN SERVICIO DE DOSIS UNITARIA
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ANEXO III
CIRCUITO DE TRABAJO EN LA SECCION DOSIS UNITARIA
H.C.FF.AA. Fecha: ___/___/__
_
Dpto.Farmacia Hospitalaria
Nro.Registro ____________ Sala ________ Cama _______
Nombre ________________ 1er.Apellido ________________
2º.Apellido ______________
Edad :________ Alérgico a ___________________________
RAM: _____________________________________________
Diagnóstico:________________________________________
MEDICAMENTOS INDICADOS
Firma y Código del Médico Firma del Químico
INDICACIONES MEDICAS
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ANEXO IV
IDENTIFICACION Y UBICACION DEL PACIENTE
SALA A
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
NUMERO DE DATOS
N. REG. N. CAM. N. SALA NOM. APELL.
DATOS IDENTIFICATORIOS
FALTAN ILEGIBLES CLAROS ESTANDAR
Nº de Registro 17,6 % 33,8 % 48,6 % 100 %
Nº de Camas 5,4 % 31,1 % 63,5 % 100 %
Nº de Sala 2,7 % 24,3 % 73 % 100 %
Nombre paciente 94,6 % 0 % 5,4 % 100 %
Apellido paciente 6,7 % 23 % 70,3 % 100 %
TOTAL 127 % 112,2 % 260, 8 % -
ILEGIBLES CLAROS FALTAN
GARANTIA DE CALIDAD EN UN SERVICIO DE DOSIS UNITARIA
Cap. (Q.F.) Luján Mazzetti - Tte.1º(Q.F.) Jacqueline Ballesteros - Tte.2º(Q.F.) Susana Pertuso
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ANEXO V
IDENTIFICACION Y UBICACION DEL PACIENTE
SALA B
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
NUMERO DE DATOS
N. REG. N. CAM. N. SALA NOM. APELL.
DATOS IDENTIFICATORIOS
FALTAN ILEGIBLES CLAROS ESTANDAR
Nº de Registro 1 % 15,8 % 83,2 % 100 %
Nº de Camas 0 % 14,9 % 85,1 % 100 %
Nº de Sala 0 % 22,8 % 77,2 % 100 %
Nombre paciente 96 % 2 % 2 % 100 %
Apellido paciente 1 % 20,8 % 78,2 % 100 %
TOTAL 98 % 76,3 % 325,7 % -
ILEGIBLES CLAROS FALTAN
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ANEXO VI
AUSENCIA DE PRESCRIPCION MEDICA
SALA A
SALA B
ANEXO VII
EXPRESION DE LA PRESCRIPCION
Expresión de la prescripción médica:
1) correctamente expresadas (según las normativas) si se pone:
- se escribe una por una la medicación
- igual medicación
- se hacen cambios y se pone resto igual
-se hacen cambios y se pone suspender otra medicación
- se escribe: sin medicación
2) incorrectamente expresada:
- si se hacen cambios y no se aclara que hacer con la medicación que no se cambia.
SALA A
: de 31 prescripciones
SALA B
: de 99 prescripciones
2 (22,6 %)
1 (77,4 %)
2 (10,1 %)
1 (89,9 %)
UGRAFICO 2.A
1. expresada correctamente
2. expresada incorrectamente
UGRAFICO 2.B
1. expresada correctamente
2. expresada incorrectamente
CRITERIO: prescripción médica expresada correctamente EST
Á
NDAR: 100 %
2 (58,1 %) 1 (98,0 %)
1 (41,9 %) 2 (2,0 %)
UGRAFICO 1.A
1. presencia de prescripción
2. ausencia de prescripción
UGRAFICO 1.B
1. presencia de prescripción
2. ausencia de prescripción
GARANTIA DE CALIDAD EN UN SERVICIO DE DOSIS UNITARIA
Cap. (Q.F.) Luján Mazzetti - Tte.1º(Q.F.) Jacqueline Ballesteros - Tte.2º(Q.F.) Susana Pertuso
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ANEXO VIII
EVALUACION DE LA ORDEN DE PREPARACION
(15 días de estudio - 250 camas diarias promedio)
Medicación no
corresponde
a lo indicado
cualitativamente
Omisión
de lectura Medicación con
diferentes dosis
Medicación con
diferentes vías de
administración
No se indica envío
por única vez Se reitera envío
de una multidosis
Interpretación ambigua
No se suspende lo que no
es escrito por médico
30
29 35 2 7 18 97
TOTAL DE ERRORES DETECTADOS: 218
ANEXO IX
EVALUACION DE LA CALIDAD DE LAS DEVOLUCIONES
20 Camas Cirugía General
1 Mes de estudio
Nº DE PERFILES Nº DE ENVÍOS TOTAL DE
DEVOLUCIONES
38 3.296 313
Causas correctas de devoluciones
Por dism.
de dosis
prescripta
Por
indicac.
suspend
Por
indicac. a
demanda
Por indicac.
menor a la
presentación
Por error de
envío por no
suspender
Por envíos
diferentes a
lo indicado
Por paciente
no presente en
Sala
Por no permitirle
el estado clínico
del paciente Altas TOTAL
Nº de
devol. 5 12 122 15 22 0 6 5 56 243
Devolución por omisión de su administración
Registrados en H.C. como
dados No registrados en H.C.
como dados TOTAL
No. de devoluciones
47 23 70
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ANEXO X
EVALUACION DE LA MEDICACION RETIRADA
FUERA DEL HORARIO DE ENVIO DE LAS CAJONERAS
(AÑO 1996)
1) Medicación correspondiente a Ingresos de nuevos pacientes:
14 % - 19 %
2) Medicación correspondiente a Nuevas indicaciones:
16 % - 22 %
3) Medicación no enviada por error Dosis Unitaria a partir de mayo’96:
0 % - 1 %
4) Medicación ya enviada por Farmacia y no disponible en Sala:
58 % - 64 %
