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CASOS CLÍNICOS
CASO CLÍNICO
G.S. 64 años. Procedente de Treinta y Tres.
Antecedentes personales de ser fumadora mode-
rada hasta hace dos años. Enfermedad pulmonar
obstructiva crónica (EPOC), fenotipo Bronquitis
crónica. Ensema, exacerbador, con funcional
respiratorio desde 16 de octubre de 2013: Capa-
cidad vital (CV) de 84%, capacidad vital forzada
(CVF) 85%, volumen espiratorio forzado en primer
minuto (VEF1) 62%, VEF1/CVF 77%, obstrucción
ja del ujo espiratorio de grado moderado sin res-
puesta positiva a salbutamol, saturación de oxíge-
no de 96%. Diabetes Mellitus Tipo 2.
Cirugía de cuerda vocal izquierda en el 2001 (le-
sión hiperqueratosica acantopapilomatosa) en con-
trol endoscópico trimestral.
En octubre 2013 diagnóstico de carcinoma bronco-
pulmonar a células pequeñas de lóbulo superior iz-
quierdo (LSI), estadío IIIB según clasicación TNM
de 2017 (1) (gura 1). Recibió tratamiento con ra-
dioterapia y quimioterapia hasta abril del 2014 con
buena respuesta en lo oncológico (gura 2). Sin ac-
tividad tumoral actual.
En setiembre 2014 presentó Neumonia comunita-
ria en paciente inmunocomprometido, en Lóbulo
inferior izquierdo (gura 3), con buena respuesta
clínica bajo antibioticoterapia empírico.
Nuevo ingreso en febrero de 2015 por cuadro ca-
talogado como neumonía en pulmón patológico.
Recibió tratamiento antibiótico empírico en base a
ampicilina sulbactam + clindamicina por 12 días.
Del balance lesional se destaca valoración por to-
mografía de tórax (TAC Tx) que mostró: disminu-
RESUMEN
Se reporta un caso de aspergilosis pulmonar, bajo
la presentación de micetoma pulmonar, aislándose
como agente Aspergillus Flavus, asistido en sala de
medicina y servicio de neumología del Hospital Cen-
tral de las Fuerzas Armadas del Uruguay.
El paciente tenía secuela cavitaria postinfecciones
en mismo pulmón donde presentó un carcinoma
bronco pulmonar estadio IIIB asistido con quimiote-
rapia y radioterapia el año anterior.
PALABRAS CLAVE: Aspergillus avus; Enfermedades
Pulmonares Fúngicas; Micetoma.
ABSTRACT
It is reported a case of pulmonary aspergillosis,
under the presentation of a pulmonary mycetoma,
isolated as agent Aspergillus Flavus; it was attended
in the medicine ward and Pulmonology Service of
the Armed Forces Central Hospital of Uruguay.
The patient had a post-infections sequela cavity in the
same lung where he had shown a bronchopulmonary
carcinoma stage IIIB, assisted with chemotherapy
and radiotherapy in the previous year.
KEY WORDS: Aspergillus avus; Lung Diseases,
Fungal; Mycetoma.
Micetoma sobre cavidad neoformada
Mycetoma on a neoformed cavity
Magdalena de Torres a, Diego Alonso a, Verónica Cedrés a.
(a) Servicio de Neumología. Hospital Central de las Fuerzas Armadas. Montevideo. Uruguay.
Recibido para evaluación: Octubre 2017
Aceptado para publicación: Junio 2018
Correspondencia: Av. 8 de Octubre 3020. C.P.11600. Montevideo. Uruguay. Tel.: (+598)24876666 int. 1840.
E-mail de contacto: magdadet@gmail.com
https://doi.org/10.35954/SM2018.37.2.8
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ción volumétrica del hemitorax izquierdo, múltiples
cavidades con elementos de Fibrosis pulmonar iz-
quierda de tipo secuelar (gura 4). Funcional respi-
ratorio con descenso de CV de grado moderado de
66,2%, descenso de VEF1 de grado moderado en
igual proporción sin respuesta al salbutamol.
En julio de 2015 reingresa por broncorrea persisten-
te y repercusión general progresiva por lo que se
realiza relevo microbiológico del cual destacamos
cultivo bacteriológico de expectoración negativo.
Zhiel Nielsen negativo. Cultivo micológico de la ex-
pectoración: Aspergillus Flavus. TAC TX: En lóbulo
superior izquierdo (LSI) cavidad irregular de paredes
gruesas con imágenes nodulares en su interior com-
Figura 1. Cancer broncopulmonar en LSI, 11/2013.
Figura 2. Buena respuesta al tratamiento oncoló-
gico, 6/2014.
Figura 3. Neumonia LII, 9/2014.
Figura 4. Neumonia LII con multicavidades, 2/2015.
patible con aspergiloma pulmonar. Adenomegalias
precarinales y paratraqueales (gura 5).
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Micetoma sobre cavidad neoformada
Figura 5. Cavidad con imágenes nodulares en su
interior, 8/2015.
Se inició tratamiento médico antifúngico con Anfoteri-
cina B liposomal 120 mg/día.
Tomando en cuenta el estado general del paciente
y el resultado de estudio espirométrico se descarto
realizar lobectomía superior derecha por lo que se
opto por plan de cavernostomía en setiembre 2015
(gura 6).
Luego de la cirugía presentó buena evolución clíni-
ca, sin ebre, sin broncorrea, sin hemoptisis, mejo-
ría de su disnea de esfuerzo y recuperación paula-
tina de su repercusión general.
Se solicito TAC de tórax en la evolución alejada
para valoración de balance lesional anatómico.
En TAC de noviembre de 2015 no se evidencia con-
tenido en la cavidad (gura 7).
Figura 6. Cavernostomia, 9/2015.
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Figura 8. Cavidad sin contenido, 4/2017.
Figura 7. Cavidad sin contenido, 11/2015.
DISCUSIÓN
Se aisló e identicó el hongo Aspergillus avus en
un paciente con secuela cavitaria por infecciones en
pulmón donde presento cáncer bronco pulmonar es-
tadio IIIB (1).
Tomográcamente se evidencio en el LSI cavidad
irregular de paredes gruesas con imágenes nodu-
lares en su interior compatible con aspergilosis pul-
monar y se aisló dicho germen en el cultivo de la
expectoración.
El hongo Aspergillus avus está en el ambiente, y
la inhalación de las esporas es inevitable. Un sis-
tema inmunológico intacto, con función respiratoria
normal, protege a la mayoría de las personas de la
enfermedad (2).
Se debe distinguir entre la colonización (AC), la in-
fección (AI) y la aspergilosis broncopulmonar alérgi-
ca (ABPA). AC se dene como el cultivo del germen
en más del 50% de las muestras obtenidas por 6
meses a 1 año sin observar deterioro de la función
pulmonar. AI se diagnostica en pacientes con AC y
un deterioro en la función pulmonar, exacerbación
de síntomas respiratorios crónicos o respuesta in-
suciente a tratamiento antibiótico correcto por 2-4
semanas. El diagnostico de ABPA es cuando ocu-
rre una respuesta inmunoalérgica en un paciente
expuesto al aspergillius con antecedentes de asma
enfermedad con corticodependencia, brosis quísti-
ca conocida (3)
El micetoma es causado por estos hongos oportu-
nistas que existen en los tejidos como microcolonias
o granosresistentes. Es la infección más común en
pacientes inmunocompetentes. En cambio, las in-
fecciones invasivas en pacientes inmunocomprome-
tidos son usualmente ocasionadas por implantación
traumática.
Otras manifestaciones incluyen queratitis micótica e
infecciones cutáneas y subcutáneas. Las infeccio-
nes invasivas han sido también reportadas en pa-
cientes que recibieron tratamiento con corticoides o
una terapia inmunosupresora por transplante de ór-
ganos, leucemia, linfoma, lupus eritematoso sistémi-
co o enfermedad de Crohn. Las infecciones incluyen
Actualmente sin elementos de malignidad ni infec-
ciosos (gura 8).
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Micetoma sobre cavidad neoformada
sinusitis invasiva, neumonía, artritis con osteomieli-
tis, granulomatosis cutánea y subcutánea, meningi-
tis, abscesos cerebrales, endoftalmitis y enfermedad
sistémica diseminada (3).
Los micetomas pulmonares son masas de hongos
que resultan de la colonización de las cavidades pul-
monares. Están formados por elementos fúngicos
vivos o muertos, moco, sangre, células remanentes
y células inamatorias (4).
En un 10 a 20% ocurre en cavidades secundarias
a tuberculosis. Menos frecuentemente en cavidades
resultantes de infecciones necrotizantes, bronquiec-
tasias, bullas de ensema, radioterapia y cáncer de
pulmón cavitado. Si el paciente no presenta cavida-
des previas a la infección, se dice que es cavidad
neo formada.
La cavidad presenta condiciones favorables para el
crecimiento del hongo, como ser temperatura ideal,
ausencia de luz, presencia de secreciones produci-
das por el epitelio bronquial que actúan como me-
dio de cultivo. Inicialmente el hongo se adhiere a la
pared de la cavidad donde prolifera, pero luego se
desprende por su propio peso.
El agente mas comunmente aislado es Aspergillus
fumigatus (90% de los casos) (5).
En esta paciente se aisló Aspergillus avus.
El diagnóstico se sospecha por la presencia de ca-
vidad pulmonar, terreno de inmnocompromiso del
paciente, repercusión general, broncorrea con o sin
hemoptisis y presencia de imagen patología intra-
cavitaria. Se puede conrmar con el cultivo de las
piezas de resección pulmonar o mediante punción
con aguja na.
El aspergiloma pulmonar se puede clasicar en sim-
ple o complejo. La forma simple se presenta como
una cavidad aislada, de paredes nas, rodeada de
parénquima pulmonar sano. La forma compleja, la
más habitual, presenta paredes gruesas, rodeadas
de tejido brótico, con adherencias vasculares y obli-
teración de la cavidad pleural.
Generalmente el micetoma se localiza en cavidades
en los segmentos apicales y posteriores de los lóbu-
los superiores (5).
En esta paciente se trata de un aspergiloma comple-
jo localizado en el lóbulo superior izquierdo.
Con respecto al tratamiento, la Anfotericina es el an-
tifungico de elección. Pero recientes publicaciones
han incrementado el interés en la combinación de
terapias contra dicho agente (1,2).
Se ha publicado la importancia de la genética en
predecir que huésped se beneciaria de tratamiento
proláctico. Esto puede guiar opciones terapéuticas
y desarrollar nuevas líneas de investigación (6).
Recientemente algunos autores enfatizan la dicul-
tad terapéutica de la aspergilosis pulmonar, por la
baja ecacia del tratamiento conservador junto a la
alta morbilidad del tratamiento quirúrgico. Debido
a la alta tasa de complicaciones, la cirugía debería
restringirse en pacientes sintomáticos en los que se
pueda realizar una lobectomía. Los resultados a lar-
go plazo de la cirugía son buenos en casi todos los
pacientes, encontrándose baja frecuencia de recu-
rrencia de aspergilosis (2,7).
La mortalidad operatoria de la resección pulmonar
es baja. La cavernostomía está asociada con mayor
mortalidad y morbilidad. Por lo tanto, solo debería
indicarse en pacientes con riesgo de vida donde no
se puede realizar la resección (8).
Es una técnica fácil, que salva parénquima y puede
ser realizada en un solo tiempo quirúrgico (5).
La mortalidad del tratamiento quirúrgico es mayor en
el aspergiloma complejo dada la mayor frecuencia
de complicaciones postoperatorias (4).
Los autores declaran no tener conictos de interés.
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